50例阴式子宫切除术的临床分析

王爱花

子宫切除术可通过开腹或阴道途径进行，即开腹子宫切除术(TAH)和阴式子宫切除术(TVH)。随着微创外科理念在妇科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，阴式子宫全切术日益受到妇产科学界的重视［1］。2008年1月至2009年12月我院分别采用阴式子宫切除术与开腹子宫切除术，并对两者的疗效进行对比分析，现报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2008年1月至2009年12月在我院因各种子宫良性病变而行子宫切除术患者100例作为研究对象，在术前均行阴道镜与宫颈细胞学的检查，排除子宫恶性病变，在术前均行B超和双合诊对子宫大小及活动度进行检查，患者的子宫体积均小于孕14周的妊娠子宫，且盆腔内无广泛的粘连、阔韧带肌瘤等，所以患者均无腹部手术史。所有患者根据入院先后顺序随机分为两组:阴式组50例和开腹组50例，两组在平均年龄、子宫大小及子宫病变等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组一般资料对比情况见表1。

表1 两组一般资料对比情况

1.2 手术方法

1.2.1 阴式组 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，头低臀高15°，常规术野消毒铺巾。手术要点:①用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上，充分暴露手术野，护肛，用金属导尿管导尿，了解膀胱在宫颈的附着部位。宫颈钳夹住子宫颈，向外下方牵引;于阴道前壁与宫颈交界处3点、6点、9点、12点处黏膜下注射注入含1∶20万肾上腺素生理盐水溶液(100ml生理盐水+肾上腺素0.5mg)，若合并有高血压的患者则改用含缩宫素的生理盐水(100ml生理盐水加缩宫素10U)注入15～20ml，作水垫，减少出血，且易于分离解剖层次;②鼠齿钳提起阴道壁切口上缘，金属导尿管探查膀胱附着下界，电刀分离膀胱宫颈间隙，用示指深入间隙，向上及两侧钝性分离达膀胱子宫返折腹膜。单叶阴道拉钩拉开膀胱，电刀贴近宫颈分离两侧膀胱宫颈韧带，电凝止血。向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿，于直肠宫颈交界的间隙处钳夹、切开分离后阴道壁，两侧与前阴道壁切口相通，使整个阴道穹窿环形剪开。鼠齿钳提起阴道壁切缘，电刀贴近宫颈后壁轻轻分离，找到疏松间隙用示指向上稍作钝性分离，达子宫直肠返折腹膜。单叶拉钩拉开膀胱和直肠，暴露主韧带和骶韧带，将子宫颈向上及一侧牵拉，血管钳靠近宫颈钳夹、切断对侧骶韧带，7号线贯穿缝扎断端。同法处理对侧。将子宫颈向下及一侧牵拉，靠近宫颈钳夹、切断主韧带，7号线贯穿缝扎断端。同法处理对侧。用示指及拇指检查，扪及子宫动脉搏动，分别用长弯血管钳贴近子宫颈钳夹两侧子宫动静脉，深达子宫峡水平，切断后7号线双重缝扎断端。分别暴露前后返折腹膜，剪开小口，向两侧延长，前后腹膜切缘中点缝线作标志。向下牵拉子宫，分别靠近宫体钳夹切断两侧阔韧带及宫旁组织，7号线缝扎。用鼠齿钳将子宫体自子宫直肠窝切开向外牵出，暴露子宫附件，据子宫附着1～2cm处分别钳夹切断双侧子宫圆韧带7号线缝扎断端，保留其外侧缝线。长弯血管钳分别钳夹、切断双侧输卵管和卵巢固有韧带，7号线双重缝扎，保留结线。提起保留的腹膜标志线，暴露腹膜切缘，4号线间断缝合腹膜，将保留的结线置于腹膜外，保留附件残端内侧缝线，切除子宫。术中子宫大难牵出者，可用宫颈钳钳夹宫颈两侧，自宫颈上对伴切开子宫牵出;如见瘤体影响子宫下降，随时将肌瘤挖除，同时行子宫粉碎术、去核术等，有效缩小子宫体积，便于操作。整个切除过程均靠子宫壁切断子宫各组韧带，子宫切除后牵拉两侧附件残端缝线，常规检查卵巢及输卵管，如有卵巢囊肿，同时可行剥除术。盆底用甲硝唑液冲洗后，用1-0可吸收线连续缝合盆底腹膜，关闭腹腔。对扎各组残端留置缝线，加固盆底，1-0可吸收线连续缝合阴道断端黏膜。如有会阴陈旧性裂伤或阴道壁膨出者，同时行修补术及紧缩术。术毕用碘仿纱条填塞阴道，加压止血24～48小时，留置尿管6小时。

1.2.2 开腹组 麻醉方法同上。从下腹横切口，逐步处理子宫各韧带及血管，10号丝线缝扎残端，1号可吸收线阴道残端闭锁缝合，4号丝线连续缝合盆底腹膜包埋残端，逐层关腹。术毕留置导尿及阴道填塞纱布24小时。

1.3 统计学方法 统计学处理数据采用SPSS 12.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 阴式组、腹式组患者手术观察指标对比分析 两组患者在住院时间、手术时间、术中出血量、排气时间等两组比较有显著差异(P＜0.01)。两组术中均无肠管、膀胱及输尿管损伤。详见表2。

表2 两种术式效果比较

2.2 复查及随访情况 术后随访3个月、6个月和12个月，两组术后性生活恢复正常，均大小便正常。且阴式组术后无腹壁切口疼痛，无下腹胀痛及其他不适，术后复查阴道残端愈合良好，无息肉发生，妇检及B超联合检查均未发现盆腔炎性包块和血肿。

3.讨论

子宫肌瘤与子宫腺肌症、功能失调性子宫出血，是妇科临床常见多发疾病，子宫切除手术治疗是其主要方法。传统的开腹手术，不论是纵切口还是横切口，术后腹壁均有瘢痕，有腹腔内脏器粘连的可能，术后恢复慢;随着近年微创观念、美学、性医学、心理学观念引入妇科手术领域，对妇科良性疾病需切除子宫的病例，大部分由传统的开腹手术多转为经阴道手术。近年来，国内外有多次报道大于12孕周的子宫成功地经阴道切除［2］，阴式子宫切除术是利用女性阴道这一天然孔道为入路来进行子宫切除。适用于盆腔无炎症，粘连，附件无肿块者;为了腹部不留瘢痕或个别腹壁肥胖者;子宫与肌瘤体积不超过3个月妊娠子宫大小;无子宫脱垂也可经阴道切除子宫同时作盆腔底修补术;无前次盆腹腔手术史，不需探查或切除附件者;子宫肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血压、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术的患者。国外报道，经阴道子宫切除术达到了子宫切除术的80%～90%，尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式。近年来，国内有不少学者报道经阴道手术的研究，认为对有熟悉阴道手术经验的妇科医师来说，只要周围无粘连，附件包块＜6cm，TVH同时行附件探查或切除是可行的。

本组资料显示，TVH有下列优点:①TVH术后住院时间较TAH明显缩短，有助于节省患者的住院费用及各方面开支，也可提高床位周转率。②手术时间与TAH相近或较之为短。本文TVH组平均手术时间较TAH明显为短，这可能与减少了开腹及关腹时间有关。③手术后肠粘连机会少，肠胀气发生少，肠功能恢复快，开饭早。④术后疼痛轻。本文TVH组术后需用镇痛药者较TAH组明显少，考虑与没有腹壁各层组织损伤有关。⑤在体表不留痕迹，较TAH所采用的腹壁横切口、纵切口美观，符合人们的审美观，广大患者满意并乐意接受。⑥阴式子宫切除失败改为经腹手术并不增加术后病率［3］。⑦术中出血量少。

两组术中均无肠管、膀胱及输尿管损伤等并发症，这于手术者解剖层次清楚，每个操作步骤准确有关。以往阴道子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些，本组在手术中用电刀切开宫颈阴道黏膜，在阴道前壁与宫颈交界处3点、6点、9点、12点处黏膜下注射注入含1∶20万肾上腺素生理盐水溶液(100ml生理盐水+肾上腺素0.5mg)，若合并有高血压的患者则改用含缩宫素的生理盐水(100ml生理盐水加缩宫素10U)注入15～20ml，以减少出血。在预防膀胱损伤时，做阴道前穹隆切开一定要注意膀胱位置，探查膀胱附着最低位置后再作切口，认清宫颈筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切开阴道前穹隆之前应该用金属导尿管，这样可防止膀胱损伤。若遇到极个别困难病例，可以先打开直肠子宫腹膜反折，切断子宫骶骨韧带与主韧带后，再打开前面腹膜反折。输尿管和子宫动脉解剖上位置上十分靠近，在处理子宫动脉时要使用拉钩，将膀胱向上牵拉，宫颈向下牵拉，可以避开输尿管。弄清后穹隆处解剖关系后再剪开腹膜，可以防止直肠损伤。

综上所述，阴式子宫切除术与开腹子宫切除术比较具有很多优点，所以阴道子宫切除术体现微创观念，值得临床医生广泛应用。

1 戴夏琳，陈向东.阴式和腹式子宫切除术的临床应用比较研究［J］.国际医药卫生导报，2009，5(1):49-51.

2 刘珠风，朗景和，孙大为.阴式大子宫切除术25例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34(8):456-458.

3 黄晓燕，方素华，王敏珍，等.不同途径子宫全切除术的临床效果比较［J］.中华妇产科杂志，2005，40(10):652-655.