basal-like乳腺癌临床病理学特点分析

郑玉军 张忠鲁

乳腺癌是危害妇女健康的主要肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，我国虽是乳腺癌的低发地区，但其发病率正逐年上升，因此对乳腺癌的深入研究是十分必要的。乳腺癌是一组异质性肿瘤，具有不同的临床，病理学及分子学特征。世界卫生组织(WHO)根据侵袭性乳腺癌的组织病理学特点，分为19个亚型［1］，其中多数非常罕见，不能真正反映乳腺癌的预后。目前临床治疗乳腺癌也一直依靠传统的预后因子及预测因子，包括组织学、临床及生物因子(即激素受体及人表皮生长因子受体2［HER-2］的表达)。但临床经常见到，形态学特点一致的肿瘤对于同一种治疗的反应是不同的，预后也不同。因而，近年来学者们探索应用分子谱技术，根据乳腺癌预后及治疗反应进行分类，具有重要的临床意义。最近，形态相似的侵袭乳腺癌微阵列分析显示出五种不同亚型:luminal-A、luminal-B、HER-2阳性、basal-like及 normal breast-like。basal-like亚型占乳腺癌的15%，ER、PR及HER-2均阴性，故又称为“三阴性”乳腺癌，侵袭性强，预后差，对常规内分泌治疗无效，生存期短，与BRCA1相关。但应该指出，三阴性及Ibasal-like乳腺癌的阵列分析表达有重叠，但不是完全重叠［2，3］。大多 basal-like肿瘤不表达ER或 HER-2，但有报道15%～45% 至少表达一项［4］;另一方面，不是所有的三阴性乳腺癌都具有basal-like肿瘤的特征。国外对于basal-like肿瘤的研究较多，但多数研究都是小样本且随访时间短，而且basal-like标志能否作为独立预后因子及与局部复发的关系争议较大。国内此方面的研究尚属空白。

本课题旨在对三阴性乳腺癌患者肿瘤组织进行免疫组化分析，分为两型，即basal-like型(表达表皮生长因子［EGFR］及CK5/6)及非basal-like型。以观察两组与年龄、家族史、月经状态、淋巴结状态、肿瘤大小、病理分型、组织学分级、淋巴管浸润、Ki-67、局部复发情况的关系。进而明确basal-like标志能否作为乳腺癌独立预后的标志，及指导乳腺癌的靶向治疗。

1.材料

2000年1月至2010年12月于我院外科行乳腺癌根治疗性手术或乳腺癌保乳手术切除的标本中选出“三阴性”乳腺癌(ER阴性、PR阴性、HER2阴性)50例，均为女性，年龄29～81岁，平均年龄53岁。肿瘤大小:0.6cm～10cm，平均3.1cm。发生淋巴结转移20例，转移率40%。50例患者均获随访资料，随访自手术日期至2010年12月，随访期9～90个月，平均40.1个月。

2.方法

2.1 组织病理学检查 乳腺癌组织学分型参照2003年WHO分类、分级根据改良Bloom-Richardson分级系统［1］。

2.2 免疫组织化学检查 采用EnVision二步法。0.01mol/L柠檬酸缓冲液(pH=6.0)微波炉内抗原修复20分钟。切片分别加抗体，ER(SP1，1∶100)、PR(SP2，1∶100)、HER2 PR(SP3，1∶100)、CK5/6(5/16B4，1∶50)，以上均购自Zymed公司;EGFR(EGFR/113，1∶80)和 Ki-67(SP6，1∶200)购自迈新生物技术开发有限公司，均4℃孵育过夜。采用二抗Dako公司EnVision检测系统试剂盒，DAB显色。除去一抗孵育的切片作阴性对照，肺鳞状细胞癌作CK5/6和EGFR阳性对照。结果观察:ER、PR和Ki-67定位于乳腺癌细胞核，HER2定位于癌细胞膜，CK5/6和EGFR定位于癌细胞胞质和胞膜。ER、PR和HER2结果判断参照文献［2］方法。Ki-67按照阳性细胞占癌细胞的比例(≤25%和＞25%)计算百分比。CK5/6和EGFR只要存在明确的癌细胞阳性反应就判为阳性病例［3，4］。采用 ER、PR、HER2、CK5/6 和 EGFR 组合免疫组织化学结果定义BLBC(ER-、PR-、HER2-、CK5/6+和/或 EGFR+)和非 BLBC(ER-、PR-、HER2-、CK5/6-和EGFR-)2个亚型。

2.3 统计学方法 统计学分析采用SPSS 12.0软件分析系统，相关性比较采用χ2检验。

3.结果

依据免疫表型从50例三阴性乳腺癌中筛选出BLBC 23例(46%)，非BLBC 27例(54%)。各临床与病理学因素在不同亚型中的分布见表1，肿瘤大小、年龄、淋巴结是否转移、组织学类型、组织学分级、临床分期和局部复发情况在二种亚型中差异均无统计学意义。如，BLBC患者年龄29～76岁，平均年龄57岁;非BLBC患者年龄35～81岁，平均年龄59岁。二种亚型年龄差异无统计学意义(P=0.491)。肿瘤直径大小:BLBC型直径1.0cm～10cm，平均3.5cm;非 BLBC型直径0.8cm～8cm，平均2.7cm。二种亚型肿瘤大小差异无统计学意义(P=0.091)。而月经状态、Ki-67及淋巴管浸润情况在各亚型中差异具有统计学意义。BLBC型乳腺癌绝经前比例较高，而Ki-67比率及淋巴管浸润亦均高于非BLBC型乳腺癌(P=0.009及P=0.008)。

表1 basal-like乳腺癌临床病理学特点分析

4.讨论

乳腺癌是一种异质性疾病，预后转归情况复杂，其中部分病例对辅助化疗敏感，激素受体阳性和HER2阳性患者，分别经内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗，预后显著改善。传统的临床病理学因素如淋巴结、肿瘤大小在预测复发风险方面有一定的价值，但不能完全反映乳腺癌的复杂生物学特性。虽然有学者认为BLBC几乎构成三阴性乳腺癌的全部［5］;或者三阴性乳腺癌与BLBC是同义词［6，7］，但基因表达谱分析显示，三阴性乳腺癌中还包括正常乳腺样型乳腺癌，而IHC研究也显示基底样CK和EGFR的表达仅占三阴性乳腺癌的50%～60%［8～10］，因此三阴性乳腺癌应该视为一组 BLBC型和非BLBC型肿瘤的异质性病变［11］，将其等同于BLBC型是不合适的。虽然多数学者认为BLBC预后差，但近年来逐渐出现一些具有不同或相反结论的报道。Kim等［12］研究776例乳腺癌发现HER2型比BLBC型预后更差，而BLBC型的预后与其他亚型比差异无统计学意义。Jumppanen等［13］的研究则显示BLBC型在短期随访内(3年和5年)无病生存率较低，但长期随访(10年)无病生存率与非BLBC型差异无统计学意义。Fulford等［14］则认为BLBC型与非BLBC型的患者5年总生存率差异无统计学意义，而长期生存率甚至优于非BLBC型。由于目前BLBC尚无一致的诊断标准，不同国家的不同实验室的研究采用不同的IHC指标的不同的IHC结果判别方式，使研究结果的可比性受到一定程度的影响。在诸多IHC标准中，Nielsen等［3］提出的标准获得多数人的认可。Nielsen等对经基因芯片结果证实了的BLBC进行IHC研究，发现ER-、HER2-、CK5/6+和/或EGFR+是最佳诊断组合。这组抗体识别BLBC的特异性是100%，敏感性为76%。本研究根据CK5/6及EGFR的表达情况，在50例三阴性乳腺癌中，分出两种亚型即BLBC 23例(46%)，非 BLBC 27例(54%)。通过对两组亚型的临床病理学特征的分析发现，在肿瘤大小、年龄、淋巴结是否转移、组织学类型、组织学分级、临床分期和局部复发情况的差异比较中均无统计学意义，与Nielsen等报道一致。基底样标记是否具有独立预后意义，学者间有很大分歧。Van de Rijin等［15］研究600例乳腺癌，发现CK5/6、CK17的表达与预后差有关，是不依赖于肿瘤大小和组织学级别的独立预后因素。Potemski等［16］则认为BLBC的差预后与基底样CK无关，ER失表达和cyclin E过表达才是其预后的决定因素。本研究两种亚型的Ki-67比率及淋巴管浸润具有统计学意义，说明基底样表达与预后存生一定的相关性。但由于样本量较小，以缺乏FISH检测，可能存生一定的偏差。

总之，本组研究显示，在三阴性乳腺癌当中，与非BLBC比较，BLBC多发生于绝经后妇女，预后较差。

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