急性脑梗死患者血清胱抑素C水平与房颤的相关性☆

刘萍 罗本燕 张筱英

脑卒中患者伴发房颤(atrial fibrillation，AF)的比例较高，与其他原因所致的缺血性卒中相比，房颤所致卒中往往起病急，病情相对更危重，预后不佳[1-2]。国外研究发现肾功能受损患者多种心脑血管并发症如卒中、房颤、充血性心力衰竭、心肌梗死、死亡的风险明显增加[3]，而房颤是脑卒中的重要病因之一，提示肾功能受损可能与房颤导致的脑梗死有关。胱抑素C(cystatin C，CysC)是一种用于评价早期肾功能损害的新指标[4]，血清CysC水平升高与房颤的发生及脑卒中尤其是脑梗死风险直接相关[3，5]。肾功能正常或轻度异常的急性脑梗死患者血清CysC水平与房颤的相关性研究报道甚少。本研究将对肾功能正常或轻度异常的急性期脑梗死患者进行多因素分析，探索房颤与血清CysC的相关性，以利于临床早期干预和判断预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至12月我院神经内科住院的急性脑梗死患者253例，男149例，女104例，年龄范围21～90岁。其中，合并房颤的患者40例，年龄范围29～90岁，平均年龄(72.48±13.11)岁，非合并房颤患者213例，年龄范围21～86岁，平均年龄(64.35±13.67)岁。入选标准：①符合第四届全国脑血管病会议修订的脑血管病诊断标准；②头颅CT或MRI证实缺血性卒中；③出现神经系统症状体征在 7 d内[6]；④急性卒中 1 周内 eGFR ≥ 60 mL／(min·1.73 m2)。 排除标准：①既往有严重心、肝、肾功能不全病史；②既往有严重系统性疾病，包括肿瘤、胶原病、代谢性疾病(除外糖尿病)等。所有研究对象经12导联心电图检查判定是否合并房颤。详细记录现病史、既往史等临床资料，并进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和 Barthel指数(Barthel index，BI)评分。

1.2 生化指标的检测 所有对象均在发病7 d内清晨空腹抽取肘正中静脉血。进行CysC、结算的肾小球滤过率、血清肌酐(SCr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白(CHDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏 C反应蛋白(hsCRP)等指标检测。使用免疫比浊法测定血清CysC，检验试剂盒为北京九强生物技术有限公司的CysC试剂盒，检验仪器为日本Olympus公司全自动生化分析仪。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包进行统计分析。正态分布计量资料用(x±s)表示，非正态分布计量资料用中位数和四分位数间距表示。组间比较，如数据符合正态分布，采用t检验，如为非正态分布，采用秩和检验；频数资料或率的比较采用卡方检验。相关性分析采用Spearman秩相关。用多因素Logistic回归分析CysC与房颤的相关性并计算回归系数。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 一般资料 除年龄、NIHSS、BI及住院时间外，急性脑梗死合并AF组与非合并AF组比较，性别、既往卒中史、吸烟、高血压、糖尿病均无统计学差异(P＞0.05)。其中，AF组患者年龄偏高，神经功能损害程度更重，患者的生活质量更低(见表1)。

2.2 生化指标检测 急性脑梗死合并AF组CysC、TG、hsCRP均高于非合并AF组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。 两组间 eGFR、SCr、CHO、HDL及 LDL差异无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

2.3 CysC与房颤的相关性分析 Spearman相关性分析显示CysC与年龄(相关系数r＝0.410，P＜0.01)、既往卒中史(r＝ 0.137，P ＝ 0.034)、糖尿病(r＝ 0.129，P ＝ 0.045)、 房颤(r＝ 0.273，P ＜ 0.01)、eGFR(r ＝ -0.159，P ＜ 0.01)、Scr(r ＝ 0.375，P ＜0.01)、TG(r＝ -0.227，P ＜ 0.01)显著相关，与性别、高血压、吸烟史、hsCRP、CHO、LDL、HDL 相关性无统计学意义(P＞0.05)。校正年龄、既往卒中病史、糖尿病、eGFR、Scr、TG 后，CysC 与房颤的 r值为0.435(P＝0.04)。多因素Logistic回归显示CysC是急性脑梗死患者房颤的危险因素(OR＝10.87，P＝0.02)。

表1 两组患者的基础临床资料的比较

表2 两组患者生化指标检测结果

3 讨论

CysC是一种用于评价早期肾功能损害的新指标，多项研究表明其与心脑血管疾病关系密切。Ni等[5]发现高水平的CysC与发生脑卒中尤其是脑梗死风险直接相关，5年随访发现CysC与卒中、心血管事件、全因死亡正相关。Seliger等[7]的研究发现CysC较Scr与亚临床脑梗死有着更为密切的联系。横向分析[8]发现血清CysC水平与房颤患病率成正比，以CysC为评价指标的肾功能受损是发生房颤的独立标志物。但随访研究发现CysC和eGFR都不能作为新发房颤的预测因子[4]。上述研究均未指明血清CysC的检验时间，且研究对象还包括 eGFR ＜ 60 mL／(min·1.73 m2)的患者，不利于组间比较。本研究首次对 eGFR≥60 mL／(min·1.73 m2)的脑梗死患者在急性期的血清CysC分析发现，合并房颤者血清CysC浓度更高，NIHSS、BI得分更高，住院时间更长，提示急性期对脑梗死患者进行CysC水平检测有助于评估患者，尤其是对于合并房颤的患者。

CysC是反映GFR变化的理想标志物[9]，因其能自由通过肾小球，在近曲小管被完全重吸收并分解代谢，且不被肾小管上皮细胞分泌，血清浓度受性别、年龄、疾病的病情影响较小。但近来有研究表明血清CysC浓度受年龄、体重指数、性别、吸烟及超敏CRP等多种因素影响。本研究发现CysC与eGFR、Scr有统计学相关性，提示CysC是肾功能异常的良好指标。合并房颤患者与对照组相比，eGFR、Scr无显著差异，而前者血清CysC水平显著高于后者，提示在肾功能无明显异常时CysC敏感性更高，与既往研究结论一致。

CysC与卒中及房颤密切相关的可能原因如下：首先，CysC升高可能是卒中和心血管疾病的危险因素，即能反应高血压、糖尿病等患病时间及严重程度；其次，本研究发现合并房颤的脑梗死患者hsCRP浓度显著高于对照组，与既往多项研究[10-12]结论一致，提示炎症反应在房颤所致急性脑梗死中发挥了一定作用[13]。另一方面，已有证据表明炎症与肾功能异常有关，可能的机制包括促炎性细胞因子清除能力下降、内毒素血症、氧化应激等[14]。故炎症反应可能是介导肾功能不全与房颤所致急性脑卒中的重要机制之一。第三，Bengtsson等[15]发现CysC与动脉粥样斑块的消退和稳定性有关，故CysC可能参与了动脉粥样硬化的病理过程。本研究发现急性脑梗死合并房颤患者TG水平明显高于对照组，而其他血脂指标组间无显著差异，推测结果可能与多数患者服用他汀类药物有关。第四，肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS)是心血管和肾脏功能的主要调节系统，RASS激活可能是肾功能不全与房颤相关的机制[16]。另一方面，肾素、血管紧张素、醛固酮升高可导致心血管系统发生多种结构改变，如心房和心室纤维化，左心房扩大和左心室肥厚等，这种结构的改变在伴有肾脏疾病的患者更常见，其发生房颤的风险也就更大[4]。

本研究尚存在不足之处，首先，本研究未对患者进行长期随访，没有动态观察血清CysC水平随患者转归的变化情况。其次，样本量偏小，结果有待大样本的长期纵向研究加以证实。再次，本研究未能包含阵发性房颤患者，该部分患者肾功能与卒中的相关性也有待进一步研究。

综上，本研究首次将无明显肾功能异常的急性脑梗死患者血清CysC水平依据是否合并房颤进行分析，研究结果表明无明显肾功能异常的急性脑梗死患者高血清CysC水平与房颤正相关。早期发现房颤患者的肾功能异常若能给予及时治疗，可能有助于早期预防卒中事件的发生，并指导评价预后。

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