临床和影像学表现不典型的脑肿瘤9例分析

欧紫琳 王莹 林健雯 范玉华 李洵桦 柯春龙 刘金龙 杨智云 曾进胜

神经科临床中有部分貌似非肿瘤的不典型颅内病变患者，因内科治疗效果不佳，最后经脑组织活检或开颅病变切除术，由病理证实为肿瘤病变[1-3]。这类脑肿瘤患者，因临床和影像学表现不典型，常先按非肿瘤病变接受内科抗炎等治疗而延误了疾病的诊断和早期正规治疗。本文通过回顾性分析2009年7月至2011年12月期间在我院住院的9例貌似非肿瘤的不典型脑肿瘤患者，旨在总结其临床和影像特点，以提高对该类不典型脑肿瘤的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2009年7月至2011年12月期间在我院住院的貌似非肿瘤的不典型脑肿瘤患者。纳入标准：①颅内病变患者的入院诊断为非肿瘤病变或首先拟诊为非肿瘤病变；②经内科治疗2周以上症状无明显改善或病灶无缩小或病情短时改善但整体情况进展性加重；③手术前已取得患者知情同意，有病变组织的病理结果，诊断标准参照2007年WHO神经系统肿瘤分类[4]。排除标准：①合并中毒、尿毒症、甲状腺功能异常、系统性红斑狼疮等系统性疾病；②合并HIV、梅毒等特殊感染性疾病。根据以上标准共纳入9例患者。

1.2 研究方法 详细收集患者的临床资料，包括年龄、性别、既往史、起病形式、首发症状、主要症状和体征、病程、相关实验室和辅助检查、诊治情况和病理结果，综合各项资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般情况 9例患者中，男4例，女5例。发病年龄16～65岁，平均(43.2±16.5)岁。起病形式：急性3例，亚急性1例，慢性 3例，发作性2例。病程：急性2例，亚急性3例，慢性4例；病程0.75～12个月，平均(4.8±4.6)个月。首发症状：头晕4例，偏瘫2例，头晕伴双下肢无力1例，一侧面肌抽搐1例，一侧眼睑下垂伴眼球活动障碍1例。主要症状：头晕 6例，头痛 4例，癫痫发作 3例，肢体无力3例，高级功能障碍2例，呕吐2例，行走不稳1例，视力下降1例，睑下垂伴眼球活动障碍1例，言语不清1例，晕厥1例。神经系统阳性体征：颅神经损害体征6例，运动障碍5例，小脑性共济失调4例，高级功能障碍2例，锥体束损害2例，视乳头边界不清2例。脑脊液检查：5例行腰穿，脑脊液细胞学、糖、氯化物和病毒抗体检测和培养均无异常，脑脊液压力升高有3例(200～270 mm H2O)，蛋白升高 1 例(0.73 g／L)。5例行血液免疫炎性指标检测，2例正常，2例CRP升高，1例抗ANA和抗SSA阳性。

2.2 影像学检查 6例行头颅CT平扫，5例呈低密度灶，1例高密度灶。9例均行MRI检查(图1)：T1WI呈低信号5例，等信号2例，混合信号2例；T2WI和Flair相均呈高信号；不强化5例，强化4例，其中1例呈多发环形及不规则强化，1例呈小环形及迂曲条线状强化，1例呈片状强化，2例病变区强化小血管影增多。9例均无灶周水肿。4例无占位效应，3例有较明显占位效应，2例有轻到中度占位效应。其中3例行磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)检查，结果均提示病变区N-乙酰天门冬氨酸(NAA)明显减少，胆碱(Cho)明显升高，NAA／Cho 下降，考虑为肿瘤性病变。2例行全身正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)检查，其中 1 例提示肿瘤，1例提示为缺血性病变。

图1 5例不典型脑肿瘤患者的MRI表现。

2.3 病灶分布特点 5例同时累及幕上和幕下结构，4例仅累及幕上结构。单侧病灶3例，双侧不对称病灶4例，双侧较对称病灶2例。受累结构：皮层7例，皮层下白质8例，额叶6例，颞叶5例，顶叶4例，枕叶无受累，胼胝体3例，基底节6例，丘脑5例，中脑4例，桥脑4例，小脑半球1例，小脑蚓部无受累。

2.4 病理结果 星形细胞瘤4例(WHOⅡ级3例，Ⅲ～Ⅳ级1例)，胶质瘤病2例，节细胞胶质瘤1例，淋巴瘤2例(图2)。

3 讨论

不典型脑肿瘤患者的临床表现多样，男女比例相当，发病年龄在青中年期，以中年居多。起病形式与病程多样，病程最短不到1个月，最长达1年。症状体征多样，与受累的颅内结构相关。脑脊液检查无特异性表现。部分患者血液免疫炎性指标可异常。病灶分布多样化，受累结构广泛。头颅CT平扫多呈低密度影，部分可呈高密度影[5]。头颅MRI T1WI可呈低、等或混合信号；T2WI与Flair均呈高信号；病灶可有或无强化[6]，强化形式多样，可呈环形、条线状、片状或不规则强化，病灶内可有增多的强化小血管影；可有或无占位效应。病理类型主要分为星形细胞瘤、节细胞胶质瘤、胶质瘤病和淋巴瘤，提示这几类肿瘤可表现非肿瘤样特点，既往有文献报道过上述肿瘤类型的不典型表现[3，7－11]，与本文结果一致，因此临床上怀疑不典型脑肿瘤时可多考虑这几种类型。

图2 A：编号7患者病理片见细胞密度增高，异型性明显(HE，400×)，诊断脑胶质瘤；B：编号8患者病理片见弥漫分布的圆形肿瘤细胞，血管周围可见肿瘤性的淋巴细胞套(HE，400×)，诊断脑淋巴瘤

表1 9例非肿瘤样表现的颅内肿瘤患者临床和病理比较

不典型脑肿瘤患者的影像表现也复杂多变，缺乏特异性，导致诊断困难。本研究的9例患者颅内病灶均无明显的灶周水肿，这是被误诊为非肿瘤病变的最主要原因之一。以往认为灶周水肿是肿瘤的特征性表现，而实际上已有文献报道灶周水肿与肿瘤的解剖部位相关[12]。大脑灰白质交界区因存在较多引流静脉，故该部位肿瘤易出现明显灶周水肿，而其他部位可不出现灶周水肿。此外，灶周水肿程度还与肿瘤恶性程度或强化程度呈正相关，低级别或强化不明显的肿瘤可无明显灶周水肿，原因在于恶性程度高的肿瘤，其血脑屏障破坏严重，瘤周血管通透性明显增高[13]。本研究9例患者病灶未分布在灰白质交界区，且强化程度不高，推测可能是不出现灶周水肿的原因。肿瘤细胞因具有不断增殖的生长特性，在颅内易造成占位效应，但也有一部分肿瘤可不出现占位效应[1－3]，如生长缓慢的低级别胶质瘤、具有结构性浸润生长特点的胶质瘤病以及某些不典型淋巴瘤，与本研究中4例无占位效应的脑肿瘤病理结果相符。

病灶强化与血脑屏障破坏或血供丰富有关，有时肿瘤尽管有明显血脑屏障破坏，但血供不丰富时(如出现坏死或囊变)，可不出现强化[6]。当肿瘤具有较丰富血供时，MRI增强有时可显示出病灶内增多的小血管影。本研究中2例病例发现病灶内有增多的小血管影，被认为存在血管炎可能，但仔细分析患者并无血管炎的临床和MRA影像学依据，且抗炎治疗效果不佳。因肿瘤不同时期新生血管及血脑屏障破坏程度不一致，所以强化与病程也有一定关系。

MRS是一种通过对比正常脑组织与病变组织的代谢差异从而判断病变性质的无创检测方法，可用于鉴别肿瘤与非肿瘤病变；因肿瘤细胞增殖活跃，膜代谢旺盛，会出现Cho峰升高，正常神经元功能被肿瘤细胞侵犯破坏，而出现NAA峰下降，为肿瘤性病变的特征表现。PET是一种全身功能代谢的显像技术，通过观察显影器官的显像特征以及定量计算显像剂的摄取情况，得到组织细胞的代谢信息，不同显像剂可用于肿瘤的鉴别，也可用于肿瘤的分级、复发和预后评价，但对炎性疾病特异性较差。 两项检查均存在误判[14，15]，但目前还没有更详细的研究比较两者的优势。从本研究的分析看，MRS的判断准确率更高，费用较PET低，且文献报道可帮助确定最佳活检取材点[16]，因此可作为优先选择，但因病例数少，还有待进一步分析比较。文献报道DWI序列测值在颅内环状强化病变的鉴别诊断中有一定价值，但因本文为回顾性资料分析，9例患者中仅有2例行DWI检查，因此未作为主要参考指标。

本研究有4例患者病灶无占位效应也无强化，其中2例病灶分布广泛且弥漫似炎症但抗炎无效，1例病灶符合血管分布似梗死但未找到血管病变的临床和影像依据且抗炎无效，1例有血管病变的影像依据、血液免疫炎性指标异常且早期抗炎有效，但是抗炎的总体效果不佳。其余5例患者也是经过抗炎治疗发现完全无效或总体效果不佳。可见当病变不典型时，还需注意保守治疗的总体效果。早期抗炎有效可能与水肿减轻或肿瘤反应性缩小有关[17]，不能作为判断病变性质的可靠依据。当抗炎治疗完全无效或总体效果不佳时，需考虑行病理活检以尽快明确诊断，以免延误病情。

总之，不典型脑肿瘤的临床和影像学表现复杂多变，对于具有病灶无强化、无占位效应、无灶周水肿或早期抗炎有效等貌似非肿瘤病变特征的不典型颅内病变患者，需警惕脑肿瘤可能，尤其需关注抗炎治疗的总体效果，当效果不佳时，应行脑组织活检以尽快明确诊断，以免延误病情。

[1]Batehelor T，Loemer JS.Primary CNS lymphoma[J].J Clin Oncol，2006，24(8)：1281-1288.

[2]廖焕权，王鸿轩，陈红兵，等.弥漫性神经胶质瘤病4例分析[J].中山大学学报(医学科学版)，2011，32(1)：136-138.

[3]陈子怡，曾进胜，梁秀龄，等.疑似炎症性疾病的神经系统非霍奇金淋巴瘤[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(12)：738-741.

[4]杨学军.解读 《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类(2007年)》[J].中国神经精神疾病杂志，2007，33(9)：513-518.

[5]刘建国，戚晓昆，姚生，等.瘤样炎性脱髓鞘病与脑胶质瘤及中枢神经系统淋巴瘤患者头颅CT的对比研究[J].中华神经科杂志，2010，43：14-19.

[6]Kim DS，Na DG，Kim KH，et al.Distinguishing tumefactive demyelinating lesions from glioma or central nervous system lymphoma：added value of unenhanced CT compared with conventional contrast-enhanced MR imaging[J].Radiology，2009，251：467-475.

[7]Feuedmke F，Banmer C，Cyron D，et al.Primary CNS lymphoma in immunocompetent patieIIts from 1989 to 2001： a retrospective analysis of 164 cases uniformly diagnosed by stereotactic biopsy[J].Acta Neurochir(Wien)，2006，148(8)：831-838.

[8]邱伟智，龚国梅，李文臣，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学特征和疗效分析[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38(1)：22-27.

[9]Vates GE，Chang S，Lamborn KR，et al.Gliomatosis cerebri：a review of 22 cases[J].Neurosurgery，2003，53(2)：261-271.

[10]Landy HJ，Lee TT，Potter P，et al.Early MRI findings in high grade glioma[J].J Neurooncol，2000，47(1)：65-72.

[11]杨智云，李树荣，陈子怡，等.15例脑神经节细胞胶质瘤临床和影像诊断[J].中国神经精神疾病杂志，2006，32(6)：547-550.

[12]王建武，李静，何宁.星形细胞瘤瘤周水肿的MRI、CT扫描的对比研究[J]. 中国临床医学影像杂志，2004，15(7)：361-363，369.

[13]Pronin IN，Holodny AI，Petralkin AV.MRI of highgrade glial tumors：correlation between the degree of contrast enhancement and the volume of surrounding[J].Neuromdiology，1997，39：348.

[14]Moller-Hartmann W，Herminghaus S，Krings T，et al.Clinical application of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions[J].NeuroradioIogy，2002，44：371-381.

[15]蔡莉，高硕，李大成，等.18F-FDG与11C-MET+PET-CT显像对磁共振成像中环形强化脑肿瘤和非肿瘤性病变的鉴别诊断[J].中华肿瘤杂志，2009，31(2)：134-138.

[16]宋志军，陈晓雷，孙正辉，等.氢质子磁共振波谱和术中磁共振导航在颅内病变无框架活检的初步应用[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37(2)：97-100.

[17]Weller M.Glucocortieoid treatment of primary CNS lymphoma[J].J Neurooncoi，1999，43(3)：237-239.