弥漫性泛细支气管炎9例临床分析

吴群 解卫平 赵欣

弥漫性泛细支气管炎(DPB)于1969年首先由日本学者提出［1］，是一种以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，引起严重呼吸障碍而病因尚属不明的一种疾病。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍。临床上易与其他慢性气道疾病混淆。我国大陆1996年才首次报道2例DPB，以后十余年中陆续报道100余例。现收集南京医科大学第一附属医院2009～2011年收治的9例DPB病例资料报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 9例中男4例，女5例，年龄31～78岁，平均(59±14.5)岁;所有病例均为住院患者，9例均表现咳嗽、咳痰，无色或白色痰3例，脓痰6例;活动时气促2例。8例(88.9%)合并慢性鼻窦炎伴不同程度的鼻塞、流脓性鼻涕，1例嗅觉减退，1例肺心病。7例(77.9%)不吸烟。其中2例为同一家族。查体见2例发绀，8例杵状指;肺部听诊7例(77.9%)可闻及湿啰音，啰音多为水泡音，以两下肺为主，较慢性支气管炎时的啰音密度高(数目多)。5例(55.6%)有干啰音，3例(33.4%)有干、湿2种啰音。

1.2 主要实验室检查项目 全部患者都进行X线胸片、胸部CT、肺功能、动脉血气检查和副鼻窦CT检查，同时行血清冷凝集试验，痰细菌培养等。

2 结果

2.1 检查结果 9例患者均有慢性咳嗽、咳痰、活动后气促的症状，合并副鼻窦炎。9例胸部高分辨CT(HRCT)均表现两肺广泛分布的小叶中心性结节，如同“树枝挂雪球”，见图1。5例可见“树芽征”，占55.6%，6例伴有小支气管和细支气管扩张，占66.7%，3例伴双轨征，占33.3%，伴网状、条索状阴影2例，占22.2%，双肺弥漫分布粟粒状阴影1例，占11.1%。1例鼻窦CT示右侧上颌窦局部黏膜增厚。9例动脉血氧分压(PaO2)为51～87 mmHg，其中，6例PaO2＜80 mmHg(66.7%)，9例肺功能检查有4例(44.4%)提示阻塞性通气功能障碍，2例(22.2%)提示为混合性通气功能障碍，6例(66.7%)1 s用力呼气容积占用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%。痰培养结果有3例培养到铜绿假单胞菌，其余均为阴性。血清冷凝集试验(CHA)效价＞1∶64有1例，＜1∶64有8例，阳性率为11.1%。

图1 胸部CT

2.2 疗效 本文9例患者住院治疗药物主要为阿奇霉素(500 mg/d)，其他治疗包括联合抗生素、氧疗和对症、支持疗法等，经治疗后症状均有明显改善、痰量减少，肺部HRCT提示明显好转。平均住院日15.9 d。出院后改为阿奇霉素(500 mg/d)或罗红霉素(300 mg/d)口服。

3 讨论

DPB病因目前尚不清楚，迄今的研究表明，DPB的发病与遗传、体质、感染有关。(1)家族发病倾向:迄今已报道了6个家族中同胞发生DPB的病例。(2)人种特异性:在东亚地区的日本、韩国、中国(大陆、台湾、香港)可见大量病例，而欧美报道病例极少。(3)DPB与人类白细胞抗原B54(HLA-B54)有高度相关性:DPB患者HLA-B54抗原明显增高，CWL和MCI(新的HLA-DR相关抗原)也轻度增高［2］。国内患者DPB与HLA2BW54关系不甚密切。曹秀琨等［3］研究发现中国人DPB患者与HLA-A11(人类白细胞抗原A11)等位基因有关，而在日本人HLA-B54等位基因与DPB发生密切相关，表明DPB与遗传有关。(4)感染因素:DPB患者＞80%合并或既往有遗传因素较强的慢性副鼻窦炎，CHA阳性。北京协和医院诊断为DPB的18例患者仅有1例CHA阳性，国内60例DPB病例，48例患者描述了CHA结果，总阳性率为54.1%。CHA在中国DPB患者中的低阳性率，提示这一指标可能不适合于中国DPB的诊断标准［4］。

目前红霉素疗法已成为基本疗法。日本厚生省确定的DPB治疗方案的主要内容:首选药物为红霉素400～600 mg/d口服;亦可选用克拉霉素200 mg/d或400 mg/d，罗红霉素150 mg/d或300 mg/d。一旦确诊后应及早予低剂量红霉素长期治疗，以改善预后。新大环内酯类药物每次给药量少，每日给药次数亦减少(每日1～2次)，故不良反应率较红霉素明显降低。而其他十四元环大环内酯类药物，如甲红霉素、罗红霉素与红霉素疗效相同。十六元环的大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎无效，十五元环的阿奇霉素也取得很好的疗效［5］。

虽然红霉素等大环内酯类药物治疗DPB取得了显著的疗效，但其治疗作用机制尚不完全清楚［6-8］。最近研究表明大环内酯类药物治疗DPB的作用机制并非抗细菌感染，而可能为通过抑制炎症反应，阻断慢性气道感染的恶性循环:(1)抑制中性粒细胞活性通过抑制中性粒细胞与血管内皮和气道上皮的粘附减少中性粒细胞在气道黏膜的聚集通过抑制转录调节因子核因子-κB(NF-κB)的活性，抑制白介素-28(IL-28)mRNA表达水平;(2)减少气道过度分泌，通过抑制黏蛋白以及阻断氯离子通道以抑制水的分泌;(3)抑制淋巴细胞的增生和活化，促进单核巨噬细胞的成熟和分化;(4)抑制绿脓杆菌生物膜的形成，抑制细菌产生的过氧化物及弹性硬蛋白酶等毒性代谢产物减少气道上皮的损伤。

研究表明，小柴胡汤具有较强的抗变态反应、抗炎和增强机体免疫力的作用［9］。另外临床研究表明，小柴胡汤能稳定细胞膜，保护肝细胞免受损伤因子的侵害;促进肝脏蛋白的合成，增加肝糖原的含量;促进肝细胞的再生，是治疗药物性肝炎的有效方剂之一。对于肝功能差，不能持续服用红霉素的患者，是一种新选择。陈华尧等［10］应用中医辨证施治结合小剂量红霉素治疗DPB取得良好疗效。中药药理研究表明，补肺益肾，清肺化痰平喘，活血化瘀的中药具有调节免疫功能及抗炎、减少易感染性的功效。

DPB是累及双肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症疾病，多合并或伴有慢性鼻窦炎。患者人群以中老年居多，临床误诊率高。确诊比较困难，需要根据病理组织检查证据。DPB患者如能得到早期诊断，及时治疗，其预后良好。

因此临床医生应高度重视对DPB的认识，尤其是基层医院的医生，因对该病的认识和检查条件的限制，常不能及时确诊造成误诊误治，需立足早期诊断、早期有效治疗以改善预后。大环内酯类药物对DPB有特殊的治疗作用，其免疫调节作用受到人们的关注，有关其作用机制尚待今后的研究进一步阐明;中医辨证施治可取得良好疗效。

［1］Qin C，Wu Q.The Advanced diagnoisis and therapy of diffuse panbronchiolitis［J］.Medical Recapitulate，2010，16(8):1193-1195.

［2］Xie G，Li L，Liu H，et al.Diffuse panbronchiolotos complicated with thymoma:a report of cases with literature review［J］.China Med J，2003，116(11):1723-1727.

［3］曹秀琨.弥漫性泛细支气管炎的研究进展［J］.当代医学杂志，2010，16(3):19-20.

［4］李惠萍，范峰，李霞，等.弥漫性泛细支气管炎72例临床分析［J］.中国实用内科杂志，2009，29(4):328-332.

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［6］王岚，蔡柏蔷.中国人弥漫性泛细支气管炎和冷凝集试验的探讨［J］.基础医学与临床，2009，29(10):1075-1078.

［7］李惠萍，何国钧.弥漫性泛细支气管炎的诊断和治疗［J］.诊断学理论与实践，2003，2(1):73-75.

［8］李英姬，胡红，工藤翔二.弥漫性泛细支气管炎和大环内酯类药物疗法［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(7):421-423.

［9］张玲玲.黄煌教授应用小柴胡汤加味治疗弥漫性泛细支气管炎经验［J］.中国中医药现代远程教育，2005，12(3):87-88.

［10］陈华尧，曹敏.中西医结合治疗弥漫性泛细支气管炎2例［J］.时珍国医国药，2003，14(10):627-628.