空腹血糖与急性心肌梗死患者冠脉病变程度及近期预后的关系

郭红梅 徐标

高血糖可促进动脉粥样硬化的发生和发展，且与心肌梗死(心梗)的预后密切相关。本文回顾性分析235例急性心梗(AMI)患者血糖水平与冠脉病变轻重、心功能指标及住院30 d病死率之间的关系，以探讨高血糖与AMI的关系及对短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2002～2005年在心内科初次诊断为AMI的患者连续入选为研究对象，共计235例(男148，女87例)。所有病例均符合中华医学会2001年制定的AMI诊断标准［1］，接受急诊经皮冠状功脉介入治疗(PCI)或溶栓治疗，除外以下情况:(1)严重肝肾功能不全、严重肺部基础疾患、血液病、感染、外伤、肿瘤、近期使用过类固醇药物以及甲状腺功能亢进症、库欣综合征等影响葡萄糖代谢的情况;(2)AMI发作至入院时间＞48 h者。

根据血糖情况以空腹血糖(FPG)是否≥6.1 mmol/L分为2组:血糖升高组163例，男101例，女62例，年龄37～97岁，平均(67.8 ±11.8)岁。血糖正常组72例，男47例，女25例，年龄18～91岁，平均(66.6±11.8)岁。2组患者在性别、年龄、吸烟率、合并高血压、收缩压值、ST抬高心梗、急性前壁心梗、治疗处置方式(急诊PCI与溶栓构成比)等方面比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均查心肌酶谱动态变化，均在入院第2天空腹静脉采血测血糖等生化指标。所有患者均接受AMI内科常规治疗，根据病情等选择急诊PCI或溶栓治疗。冠状动脉病变严重程度采用Gensini评分法评估［2］，观察入院时killip分级心功能、AMI 1周后心脏彩超所测左室射血分数(LVEF)及住院死亡情况。

1.3 统计学方法 所有分析均由SPSS 13.0统计软件完成。计量资料比较，符合正态分布的用t检验，否则用非参数Wilcoxon法。计数资料比较，采用卡方检验。FPG与LVEF以及FPG与Gensini积分之间的关系利用相关分析和偏相关分析，其中偏相关分析控制了年龄、性别、高血压史等因素等影响。住院死亡风险与FPG的关系采用多元logistic回归模型，年龄、性别、高血压史等因素作为校正因素进入模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基本资料比较 AMI空腹血糖异常发生率69.4%，2组患者基本情况、心梗类型、治疗处置方式、心肌酶学等方面比较无显著性差异，FPG升高组入院心功能killip分级低于FPG正常组，但统计学意义未达显著性(P＞0.05)，1周后2组彩超检查LVEF值仍无差异(P＞0.05)，FPG升高组冠脉病变严重性Gensini积分显著高于FPG正常组(P=0.013)。见表1。

2.2 FPG与LVEF及Gensini积分的相关关系 相关分析显示 FPG与 LVEF呈负相关(r=-0.21，P＜0.01)，与 Gensini积分呈正相关(r=0.33，P ＜0.01)。校正年龄、性别、高血压史、是否前壁梗死、ST段是否抬高、Killip分级等因素显示:FPG与LVEF呈负相关(r=-0.19，P ＜0.05)，与 Gensini积分呈正相关(r=0.33，P ＜0.01)。

表1 2组基本情况比较

2.3 住院30 d病死率与FPG的关系 校正年龄、性别、高血压史、是否前壁梗死、ST段是否抬高、Killip分级、入院血压等因素显示:FPG升高对于预测总体住院30 d病死率及溶栓治疗住院30 d病死率均有显著预测价值，而在急诊PCI治疗下FPG升高对预测住院30 d病死无价值。见表2。

3 讨论

根据中国心脏调查研究显示，中国冠心病人群的总血糖代谢异常率高达76.9%［3］，本文中AMI患者中FPG异常发生率亦高达69.4%。其机制可能为:(1)AMI后应激刺激反射性地使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，从而促进肝糖原分解和胰高血糖素的分泌，并抑制胰岛素分泌而致血糖升高。(2)患者发生AMI前已有糖耐量异常(IGT)或糖尿病，但临床尚未诊断明确［4］。

表2 住院30 d病死率与FPG的关系

既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，AMI患者中大约2/3的确存在持续糖代谢异常，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖［5］。虽然2003年11月，美国糖尿病学会(ADA)将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。考虑到合并AMI这一严重疾病，且根据van den Berghe等［6］认为重症时血糖浓度≥6.1 mmol/L诊断为反应性高血糖，本文仍取FPG≥6.1 mmol/L做为AMI合并糖代谢异常切点。

血糖增高程度及持续时间与心梗范围、泵衰竭及病死率均有相关性，与预后呈负相关［7-10］，本文观察到FPG与左室功能负相关、与住院病死率正相关与文献报道一致;而冠脉病变严重性与FPG呈现极显著的正相关关系也支持AMI时血糖异常不仅是应激反应，而更多表示其血糖代谢固有障碍，由于高血糖及继发或合并的血脂代谢异常等共同启动和促进动脉硬化的发生发展，导致血管病变不断进展;在急诊PCI组由于及时开通梗阻血管，心梗死亡风险下降，FPG预测价值未表现出显著性，如样本量增加结果可能改变。

FPG升高为院内充血性心力衰竭和死亡的独立预测因子，且可反映冠脉病变严重程度。如做前瞻性设计，完善入院即时血糖及不同时期进行口服葡萄糖耐量试验检查更有助于反映糖代谢与AMI的关系。

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