老年人慢性咳嗽的病因构成和临床分析

吉宁飞 蒋雄斌 黄茂

慢性咳嗽，即持续＞8周的咳嗽，不仅干扰患者的日常活动，并且诊治困难。在老年人中，慢性咳嗽的病因较多。2009年我国中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》［1］，对慢性咳嗽的临床诊治做出了指导性建议。根据本指南要点，对慢性咳嗽的老年患者以经验性治疗为主，联合病因诊断流程要求进行诊治，取得了良好的效果。现就老年慢性咳嗽的病因分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2009年8月至2012年4月在门诊就诊的老年慢性咳嗽患者，共52例，其中男32例，女20例，年龄65～86岁，平均(69.4±5.4)岁;入选标准:(1)年龄≥65岁，性别不限。(2)非吸烟患者。(3)慢性咳嗽的诊断标准依照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》［1］。(4)签署知情同意书自愿参加，依从性好。排除标准:(1)近8周内无急性呼吸道感染者。(2)其他明显伴发疾病可能会因研究而危及患者，或影响试验结果的，或经治医师认为不合适的患者。(3)正在进行其他药物临床试验者。退出标准:(1)病人依从性差，未能按时或按方案治疗者。(2)并发其他急性疾病伍用其他药物可能干扰试验者。(3)未按要求完成所检查项目，不能进行评价者。

1.2 诊断和治疗方法 病因诊断的基本流程:(1)仔细询问病史和体格检查。(2)经验性治疗［1］。(3)疗效不明确者，依次进行下列病因导向性检查:① 肺功能测定，支气管舒张试验或支气管激发试验检查;②诱导痰细胞学检查;③ 外周血嗜酸粒细胞计数、皮肤变应原试验、血清总IgE及特异性IgE检查;④ 胸部CT检查。(4)病因仍不明确者，选择以下检查，包括鼻咽镜检查、鼻窦部CT、胃镜、食管24 h pH值测定和支气管镜检查等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法。病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示，病因总数为单病因或复合病因的总和。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性咳嗽的病因构成 咳嗽时间2～33月，中位时间为9月;病程2月至1年者43例(82.7%)，＞1年者9例(17.3%)。52例老年慢性咳嗽患者，明确病因76例次。老年人慢性咳嗽病因依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)23例次(30.3%)，上气道咳嗽综合征(UACS)16例次(21.1%)，胃食管反流性咳嗽(GERC)12例次(15.8%)，药源性咳嗽(DC)9例次(11.8%)，脑血管疾病7例次(9.2%)，肺间质纤维化、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)、左心功能不全各1例次(各占1.3%)，病因未明4例次(5.3%)。明确病因的患者中单一病因31例(59.6%)，二重病因11例(21.2%)，三重病因5例(9.6%)，四重病因1例(1.9%)。

2.2 慢性咳嗽的临床特征 各主要病因组的年龄、性别差异无统计学意义，咳嗽特征随病因不同而有所差别。慢性咳嗽的主要单一病因的临床特征见表1。

在其余相关疾病中，药源性咳嗽患者的咳嗽无明显规律，表现为干咳，气道和咽喉发痒感最明显66.7%(6/9);脑血管疾病所致的咳嗽，其呛咳多见85.7%(6/7)。

表1 慢性咳嗽的主要单一病因的临床特征(n，%)

2.3 慢性咳嗽的经验型治疗、病因导向检查效果分析48例确定病因的慢性咳嗽患者中，平均确诊时间是(17.2±21.8)d。具体见表2。

表2 慢性咳嗽的平均确诊时间(d)

在单一病因中，CVA的平均确诊时间是(4.8±2.4)d，UACS的平均确诊时间是(6.6±1.7)d，两者之间差异无显著性(P＞0.05)，GERC的平均确诊时间是(14.8±5.9)d，显著长于CVA和UACS的平均诊断时间(P均＜0.05)。

经验性治疗后，可做临床诊断者29例，治疗有效率为55.8%(29/52);病因导向检查后，临床确诊者19例，治疗有效率为36.6%(19/52);经过经验性治疗和病因导向检查后，仍不能确诊者4例，临床诊治失败率为7.7%(4/52)。

3 讨论

慢性咳嗽是老年人较常见的呼吸道症状之一，但由于X线胸片正常，往往不能及时明确病因，临床极易误诊、漏诊和误治，部分患者甚至数年得不到确诊和正确治疗。近年来，国外对咳嗽的病因及治疗进行了大量的研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因和少见病因［2］。但慢性咳嗽的常见病因并非完全一致。主要包括 CVA、AC、GERC、鼻后滴流综合征(PNDS)、EB、鼻窦 -支气管综合征(SBS)等［3-6］。由于地域、就诊医院和不同设计方案等因素，目前慢性咳嗽常见病因尚存在差别，因此需要进一步规范地进行大样本、多中心的临床研究。

本研究发现，包括复合病因在内，老年人慢性咳嗽前4位病因依次是CVA、UACS、GERC和DC，脑血管疾病排第5位，而EB和AC均少见。提示在老年人慢性咳嗽的诊治过程中，需密切关注ACEI和β-受体阻滞剂等所致慢性咳嗽，对于有脑血管基础病史亦应重视。老年人慢性咳嗽的单一病因中，本研究发现前3位依次是 CVA、UACS、GERC，与报道较一致［4-9］，提示该3种病因较常见且应受重视。除了单一病因外，复合病因所致慢性咳嗽也不少见。复合病因中，常见病因有CVA、GERC、UACS、DC 和脑血管疾病，因此，临床需要注意详细询问老年人基础疾病史、全面体检以及细致观察治疗反应，必要时进行相关导向性检查以助确诊，避免漏诊。

对慢性咳嗽病因的临床特征研究发现，CVA患者夜间咳嗽、干咳、气道发痒感明显，伴发过敏性鼻炎较常见，有春季、秋季加重趋势;UACS患者白天咳嗽发生率最高，往往有鼻后滴流感或反复清咽动作，伴有咳痰者较多。提示可根据上述临床特征先采取经验性治疗，从而可尽早治疗和减少相关检查费用。在其余相关疾病中，脑血管疾病往往作为慢性咳嗽的复合病因，其所致的咳嗽，与饮水及进食相关，呛咳较多见。随着病因的不同，慢性咳嗽的平均确诊时间亦有明显差别，单一病因的平均确诊时间最短，复合病因越多，确诊时间就越长。在单一病因中，平均确诊时间依次是CVA＜UACS＜GERC。研究过程中发现，GERC患者由于相关消化的症状并不明显，临床易漏诊，并且早期采用质子泵抑制剂治疗的疗效不显著，与国外报道较一致，往往需要导向性检查后才能确诊。经过经验性治疗和病因导向检查后，仍不能确诊者4例，考虑因条件限制，未能开展相关检查排除非肺源性疾病导致的慢性咳嗽，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病、巨细胞动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、白塞病、低补体血症荨麻疹性血管炎和显微镜下多血管炎等疾病［7］。

综上所述，根据我国指南，进行经验性治疗联合病因导向性诊断治疗，可较好地在临床实施，并取得良好的疗效，其可以让大多数老年人慢性咳嗽患者得到尽快的治疗，也可以节省医疗资源。本研究因考虑经济原因，未同时开展病因导向性检查，少数患者的确诊时间较长。由于我国地域辽阔，各地经济发展不平衡，提示有条件者，可以经验性治疗的同时，开展病因导向性检查，从而缩短确诊时间。而在我国广大的经济欠发达地区，尤其是基层医院，可以先进行经验性治疗，然后进行病因导向性检查以助确诊。目前我国的慢性咳嗽研究，往往是在小规模、局部地区开展研究，建议组织大规模、多中心，包括不同年龄组(包括老年组)的全国范围内的流行病学调查研究。

［1］中华医学会呼吸病分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):407-413.

［2］Pratter MR.Overview of common causes of chronic cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129(1 Suppl):59S-62S.

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［4］王志虹，林江涛，李勇，等.慢性咳嗽的病因诊断及治疗效果［J］.中国医学科学院学报，2007，29(5):665-668.

［5］刘国梁，林江涛.“不明原因”慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):422-425.

［6］柳萍，包婺平，周新.慢性咳嗽病因分布的初步调查［J］.国际呼吸杂志，2010，30(23):1421-1424.

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