间苯三酚在老年妇女宫内节育器取出术中的临床应用

骆潇洁

在我国用宫内节育器(IUD)避孕者较多，绝经后尤其是部分老年妇女因各种原因(阴道不规则流血、白带增多、下腹疼痛)要求取环的很多。绝经后老年妇女由于卵巢功能减退，子宫萎缩、宫颈缩小变硬，弹性差，宫腔变小，以至节育环相对增大，导致节育环变形或断裂，取出困难，增加了患者痛苦及产生出血、子宫穿孔、宫腔感染等并发症。临床上常用米索前列醇软化宫颈，但运用米索前列醇后有阴道流血、宫颈充血，甚至低热、恶心、呕吐、腹痛腹泻等不良反应，并且使高血压患者血压增高等，不适合老年患者使用。我们选择间苯三酚为术前用药，探讨其改善宫颈的作用，并观察对老年患者的不良反应，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2009年1月至2011年12月，来我院取节育环(宫内带无尾丝节育环)绝经后老年妇女180例，随机选择90例做为观察组，年龄60～70岁，平均(62.8±1.74)岁，绝经时间4～20年，平均(12.5±2.94)年，带环时间25～45年，平均(35.2±4.12)年，术前15 min肌肉注射间苯三酚40 mg(每支4 ml，含间苯三酚 40 mg，南京恒生制药厂:国药准字H20046766)。另外90例为对照组，常规方式取环，年龄60～72岁，平均(63.0±1.91)岁，绝经时间5～23年，平均(12.3±3.02)年，带环时间22～48年，平均(34.5±4.65)年。取环原因:下腹部疼痛23例，曾有阴道不规则出血史28例，白带增多16例，绝经后正常取环113例，均为自愿要求取环。术前均行彩色B超、盆腔摄片检查及妇科检查，排除盆腔占位性病变，确定有无环及环移位，证实IUD在宫腔内。所有患者均排除严重心、肝、肾疾患及急性生殖器炎症。2组年龄、绝经时间、带环时间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 具体操作方法 观察组术前检查白带，测体温、脉搏和血压，术前15 min肌肉注射间苯三酚40 mg。排空膀胱，取截石位，行妇科双合诊检查，然后常规消毒铺无菌巾，暴露阴道宫颈并消毒，放置阴道窥器，再次碘伏消毒宫颈、阴道，先用子宫探针探查节育环位置后，再用宫颈扩张器扩至5～6号用取环钩钩住环下缘牵引取出宫颈口外。如牵引取出困难，怀疑节育环部分嵌顿者，则用取环钩钩住环下缘，轻轻牵引拖至宫口外，将螺旋丝拉直，用两把长弯钳钳夹宫颈口外的钢丝，两侧交替抽拉缓慢将环丝取出，取出过程中若环断裂，取出后要将环丝对合，并常规于术后行盆腔摄片检查了解环是否完整取出［1］。对照组术前不给任何麻醉、镇痛药，按常规方法取环。

1.3 临床观察指标评价

1.3.1 疼痛评分:按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0级:腰腹酸胀，稍有不适;Ⅰ级:轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗;Ⅱ级:酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受;Ⅲ级:剧烈疼痛，不能忍受，喊叫、烦躁不安。0级和Ⅰ级为镇痛有效，Ⅱ级和Ⅲ级无效。

1.3.2 宫口松弛度:优:可进6号扩宫器。良:可进5号扩宫器。差:需从3号开始扩宫。

1.3.3 评价手术操作成功率(节育环完整从宫腔取出为成功)，手术操作满意率(镇痛有效并且宫口松弛度优良)及手术时间(从开始扩张宫颈至手术结束)。

1.3.4 不良反应评价:有头晕、恶心、呕吐、出汗、胸闷，血压下降到90/60 mmHg以下者，有过敏反应，例如荨麻疹等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组镇痛效果的比较 观察组镇痛效果明显优于对照组。见表1。

表1 2组镇痛效果的比较(n，%，n=90)

2.2 2组宫口松弛度的比较 观察组宫口松弛度明显优于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表2。

2.3 手术操作成功率、手术操作满意度和手术时间的比较 2组间手术操作成功率差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组手术操作满意率优于对照组，且手术时间明显少于对照组(P均＜0.05)，差异均有统计学意义。见表3。

表2 2组宫口松弛度的比较(n，%，n=90)

表3 2组手术操作成功率、满意率和手术时间的比较(n=90)

2.4 不良反应评价 2组不良反应均少。间苯三酚组术中心率减慢至55次/min 1例，经静脉注射阿托品0.5 mg后心率恢复正常。2组各出现术中血压升高2例(2.22%)，未予特殊处理好转;2组均未出现血压下降病例。间苯三酚组除2例出现恶心呕吐外，无其他不良反应。本组未出现过敏反应病例。

3 讨论

绝经后妇女卵巢功能减退，雌性激素水平低落，宫颈坚硬萎缩，难以扩张，常用器械如不能通过宫颈而致取环失败。加之绝经妇女子宫萎缩，宫颈狭窄，环易嵌入子宫基层壁，也增加了取环的难度，易致子宫损伤。绝经时间越长，子宫萎缩越严重，取环越困难。因此临床一般建议在绝经一年内取环为好［2］。许多医院均建议绝经后老年妇女采用住院手术。我院病人多，住院床位紧张，我们针对一般情况好的病人，采取门诊手术的方法，配合留观，同样取得良好效果。

子宫颈由结缔组织、平滑肌、血管及弹力纤维组成，子宫颈管感觉神经纤维丰富，特别是压力感受器。临床上常用米索前列醇来软化宫颈［3］。米索前列醇为前列腺素E1(PGE1)衍生物，对宫颈的软化是通过刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩张［4］。但因其对子宫平滑肌和胃肠道平滑肌都有兴奋作用，可引起子宫平滑肌及胃肠道平滑肌的收缩［5］，因此用药后可出现下腹胀痛、恶心、呕吐及阴道流血等不良反应，且青光眼、哮喘患者禁用，因此一般在老年患者中不建议使用。

间苯三酚能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性、非阿托品、非罂粟碱类的纯平滑肌解痉药。与其他平滑肌解痉药相比，间苯三酚的特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样作用，间苯三酚不会引起低血压、心律加快、心律失常等症状，对心血管功能没有影响［6-7］。药理试验显示，它只作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响极小［8-9］，因此特别适用于老年患者。少部分患者应用间苯三酚后宫颈松弛变软，宫口扩张，不扩宫口即可取环。大部分需要扩张宫口者，也因其宫颈已变软，宫口已轻度自然放松，故扩宫时阻力减轻，因此手术操作满意率高和手术时间缩短。观察组镇痛效果好也说明间苯三酚不仅仅对宫颈口有松弛作用，同时产生调节子宫平滑肌痉挛性收缩，而有效减轻疼痛的作用［10］。

间苯三酚(1，3，5- 三羟基苯，分子式:C6H6O3，分子量:126)亚急性毒性和慢性长期毒性实验表明间苯三酚对动物生长、重要器官的宏观和微观组织学、血液和生化指数没有不良影响;特殊毒性试验研究表明间苯三酚没有致畸、致突变(致癌)性。静脉注射本药，血药浓度半衰期(T1/2)约为15 min，给药后4 h内，血药浓度降低很快，之后缓慢降低。给药15 min后，在肝、肾和小肠组织分布浓度最高，脑组织内极低，48 h后体内仅有少量的药物残留。该药在体内的代谢主要通过肝脏的葡萄糖耦合作用，经尿路和粪便排泄，药物经尿路排泄全部以葡萄糖耦合物的形式排出。药理研究发现间苯三酚不良反应少、起效快、排泄快，也因此适用于老年患者。

间苯三酚使用的优点在于:首先，手术医生在软化宫颈后的手术操作满意度高，手术操作难度减低，并发症减少;其次，老年病人减少了因宫颈扩张牵拉引起的心脑血管疾病的发生率;第三，目前没有应用间苯三酚的重大不良反应报道;再者，间苯三酚可于术前15 min肌注，应用方便，易为病人接受，表现为很高的药物耐受性和依从性。

间苯三酚可用于老年绝经后妇女取环手术，且镇痛效果满意，安全性高，不良反应少，有利于提高取环成功率，值得临床推广。

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