老年2型糖尿病发生骨质疏松的临床多因素分析

罗勇 毛晓明 张玲玲 丁波 徐小华 胡蕴

糖尿病并发骨质疏松(OP)是指糖尿病并发骨量减少，骨组织显微结构破坏，骨脆性增加，易发骨折的代谢异常综合征，其发病机制尚未完全阐明。1型糖尿病引起骨密度(BMD)下降导致OP的结论较为肯定;而2型糖尿病(T2DM)患者骨量的变化可表现为低骨量(LBMD)、骨量正常或增加，影响因素较复杂［1］。本研究通过对老年住院T2DM患者BMD及临床相关指标的检测，分析老年T2DM并发OP的临床相关影响因素，为早期诊断、预防和治疗 OP提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年1月1日至2011年1月30日期间在我院内分泌科住院的298例老年T2DM患者，其中男129例，女169例，年龄60～87岁，平均(69.65±6.93)岁，病程平均(8.27±6.08)年，目前均予胰岛素联合口服降糖药控制血糖。纳入标准:按照1999年WHO糖尿病诊断及分型标准确诊为T2DM，年龄≥60岁。排除标准:甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、风湿性关节炎、肾脏疾病等引起继发性OP的疾病;长期低钙饮食、营养不良或长期卧床者;长期应用影响骨代谢的药物。

1.2 研究分组 根据世界卫生组织(WHO)新的骨折风险评估法(FRAX)诊断标准，测定股骨颈的BMD，测定的BMD于同性别峰值BMD相比，其BMD下降T倍标准差:OP:T值≤-2.5;LBMD:-2.5＜T值≤-1;正常骨量(NOP):-1＜T值≤1;按BMD值分为NOP组、LBMD组及OP组。

1.3 实验室检查 BMD测定:美国DE Lunar公司DPX-NT骨密度测量仪，利用双能X线吸收法，由固定人员进行操作;专业人员进行病史采集，测量身高、体质量，并计算体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2);测定HbA1c、24 h尿 C 肽(U-CP)、尿微量白蛋白(U-Alb)、胱抑素C(Cys C)、经皮氧分压(Tc-PO2)及总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件包，计量资料以±s表示，组间比较行方差分析(ANOVA);相关性采用Pearson相关分析及多元线性逐步回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组间基本情况比较 与NOP组相比，LBMD及OP组年龄、病程显著性升高(P＜0.05或P＜0.01);OP组BMI显著低于NOP组(P＜0.01);OP组年龄显著高于LBMD组，而BMI显著低于LBMD组(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 3组间基本情况比较(±s)

表1 3组间基本情况比较(±s)

注:与NOP组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与LBMD组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

BMI NOP组(n=86)组别 BMD 年龄(岁) 病程(年)0.94±0.22 67.53±6.76 7.52±5.77 25.40±4.56 LBMD组(n=153) 0.69±0.40 69.78±6.98* 9.14±6.26* 24.73±3.52 OP组(n=59) 0.43±0.35 72.27±6.44＊＊△ 8.92±5.84* 23.25±3.29＊＊△△

2.2 3组间临床指标比较 3组间 TcPO2、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、U-Alb 比较均无统计学差异(P＞0.05)。与NOP组相比，LBMD组、OP组UCP显著性降低(P＜0.05或P＜0.01);OP组Cys C显著低于NOP组(P＜0.05)。

表2 3组间临床指标比较(±s)

表2 3组间临床指标比较(±s)

注:与NOP组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.3 老年T2DM并发OP的危险因素分析 Pearson相关分析显示老年T2DM患者BMD与年龄、病程呈负相关(r=-0.250、-0.158，P＜0.01或 P ＜0.05)，与BMI、U-CP 呈正相关(r=0.178、0.371，P 均 ＜0.01)，与 Cys C、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、U-Alb无相关性。以BMD为因变量，年龄、病程、BMI、U-CP、HbA1c为自变量，行多元线性逐步回归分析，U-CP进入回归方程(Y=-1.497+0.022X)。

3 讨论

糖尿病并发OP属于继发性骨质疏松，是糖尿病在骨骼系统出现的慢性并发症之一，易出现骨折，致残和致死率均较高，并严重影响患者生活质量［2］;但是，很多OP患者，甚至已发生脆性骨折的患者并没有得到及时的诊断、评估和治疗［3］。

本研究发现老年T2DM患者随着年龄老化、糖尿病病程延长，胰岛功能衰竭，OP风险增大，与Hamrick等［4］报道一致。C肽主要通过肾脏排泄，U-CP能较好地反映24 h体内C肽平均水平，间接反映了胰岛细胞功能。我们以U-CP作为反映胰岛功能的监测指标，发现OP及LBMD组U-CP比NOP组显著性下降，与BMD呈正相关，且是OP发生的独立影响因素。众所周知，胰岛素可通过直接和间接作用促进骨形成，防止骨丢失。当胰岛素分泌绝对或相对不足达到一定程度，骨组织内糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少，分解增多，导致骨基质减少，骨矿物质因骨基质不足无处沉积而大量丢失。同时胰岛素分泌不足可以抑制成骨细胞合成骨钙素，使骨吸收大于骨形成引起OP发生［5］。尽早避免胰岛功能衰退，早期使用外源性胰岛素控制血糖，有助于预防OP发生。

超重或肥胖是骨量的保护因素，对于股骨皮质骨骨量起正性作用，增加骨负荷，促进骨形成;同时肥胖者多合并高胰岛素血症，使胰岛素样生长因子I(IGF-I)结合球蛋白减少，致IGF-I升高，促进骨形成。绝对或相对体质量轻患者，OP及骨折危险增加［6-8］。寻找控制老年T2DM患者BMI的切点，避免OP发生，值得临床进一步探讨。

有相关文献报道，T2DM患者的OP发生率与肾脏受损程度呈正相关，糖尿病肾病时可继发甲状旁腺功能亢进症，骨钙动员增多致骨量减少，晚期造成肾1-α羟化酶活性降低，1，25(OH)2D3合成减少，钙吸收减少，影响骨矿化过程，从而引起OP。本研究发现随着BMD下降，U-Alb有升高趋势，但无统计学差异。本研究我们增加了Cys C的检测，发现与NOP组相比，OP组Cys C显著性升高(P＜0.05)，Cys C作为早期糖尿病肾病的诊断指标［9］，能敏感地反映肾小球滤过率的变化，可作为监测OP发生的风险指标之一。

糖尿病外周血管易出现狭窄或闭塞，造成微循环障碍，影响骨的血管分布，毛细血管通透性增加，周围基底膜增厚，造成骨组织供血不足和缺氧，引起骨代谢异常，导致或促进骨质疏松的发展［10］。TcPO2作为一种无创的，能反映组织微循环情况的仪器，其原理是皮肤被该仪器的特殊电极加热，促使氧气从毛细血管中弥散出来，扩散到皮下组织、皮肤表面，电极监测到皮肤的氧分压，反映出组织细胞的实际氧供应量，可以直接反映皮肤微循环情况，间接反映大血管情况。本文利用TcPO2对3组患者进行下肢皮肤检查，但未得到与BMD相关性结论，我们分析:考虑TcPO2检测时受到的影响因素较多，如:环境温度、局部组织皮面情况(外伤、水肿、炎症、皮肤病后继发的皮肤增厚、毛发过多)等，此外尚需避开大血管及骨骼突出的部位，故检测数据本身波动大，相信随着技术的改进，TcPO2能够进一步提高其检测的精确度，更好地服务于临床，为OP的预防及诊疗提供更多的临床信息。

BMD检查是目前诊断LBMD或OP的重要指标，应将BMD作为T2DM患者，特别是老年T2DM患者常规筛查项目，在有效控制血糖的同时，尽早干预OP的相关影响因素:如维持相对合理的体质量，避免胰岛功能进一步衰竭等，从而预防LBMD或OP，防止骨折发生，有效提高老年T2DM生活质量。

［1］冯缨缨，钟远，金俊.老年男性2型糖尿病合并骨质疏松症患者骨代谢生化指标分析［J］.实用老年医学，2011，25(6):510-512.

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