利多卡因直肠表面麻醉在经直肠前列腺穿刺活检术中的应用

王勇 张华莉

前列腺癌已成为我国老年男性最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤之一。其中经直肠超声(TRUS)和磁共振显像技术(MRI)是诊断前列腺肿瘤的常用诊断方法。但经直肠超声引导的前列腺穿刺活检是目前临床确定诊断早期前列腺癌的主要诊断方法［1］，有着重要地位。尽管有学者认为该术不需麻醉镇痛，患者多可耐受，但临床研究与实际中仍有15%～25%的患者因感剧烈疼痛无法完成穿刺取材［2］。2008～2010年，我们应用了经直肠塞入2%利多卡因浸泡的消毒棉纱进行直肠表面麻醉方法，对穿刺患者进行前列腺周围麻醉下的穿刺术，取得了很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究中我们将经直肠超声(TRUS)引导下前列腺穿刺活检的适应证界定为:(1)患者直肠指诊和(或)经直肠超声发现前列腺结节或可疑结节;(2)患者血清前列腺特异抗原(PSA)检测结果为:血清总PSA(tPSA)连续监测3次均＞20 ng/ml;或游离PSA(fPSA)/血清总PSA(tPSA)＞0.19;(3)其他临床怀疑前列腺癌(如骨转移)需进行活检明确的患者。入选者均来自我院就诊的门诊及住院患者计109例，年龄63～88岁，平均(74±5.91)岁，所有患者于术前均需除外严重凝血功能及心肺功能障碍后，按随机表法随机分为 A、B组。A组55例，年龄65～88岁，平均(70.32±7.43)岁;B组54例，年龄63～84岁，平均(73.09±6.77)岁。所有109例患者均进行了经直肠超声引导下的6+X多点穿刺。2组在平均年龄、PSA检测结果及前列腺体积测定3项研究指标对比中差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与方法 血清tPSA、fPSA检测方法为电化学发光免疫分析法，由我院方面与核医学中心完成。超声引导设备应用PHILIP HDI5000彩超仪及其单平面直肠探头(频率7.5～10 Hz变频探头)，活检针为日本八光公司18 G一次性穿刺活检针。所有患者术前30～50 min行保留清洁灌肠术，患者取左侧胸膝卧位，术前应用直肠探头置入直肠观察前列腺，常规测量前列腺径线并计算体积(V=0.52×左右径×上下径×前后径)，仔细观察病变(可疑结节)形态、位置并确定穿刺方案后取出探头。再以碘伏棉纱常规行会阴部、肛周及直肠内消毒，消毒后A组患者取卧位以2%盐酸利多卡因20 ml浸泡的消毒棉纱(40 cm×20 cm方形棉纱折为4层后卷为长约10 cm，直径约2 cm的柱形)塞入直肠后保留5 min取出，B组患者以生理盐水20 ml浸泡的消毒棉纱塞入直肠后保留5 min取出。直肠探头安装穿刺引导支架后置入直肠，活检针在TRUS实时引导进行前列腺6+X多点穿刺活检。穿刺结束后由专人用10 cm视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)尺对每位穿刺患者进行疼痛程度评分，0～3.0分为无或轻微痛感，3.1～6.0分为中度痛感，＞6.1分为明显痛感。

1.3 统计方法 采用SPSS 10.0软件包。计量样本资料用±s表示，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组在年龄、前列腺体积和PSA数值间的差异均无显著统计学意义(P＞0.05)，但在VAS评分中，A组患者较B组明显减低，2组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。2组术后均未有严重并发症发生。见表1。

表1 2组患者的临床资料及VAS评分比较(±s)

表1 2组患者的临床资料及VAS评分比较(±s)

注:与B组比较，*P＜0.05

组别 年龄(岁) 前列腺体积(ml) PSA(μg/L) VAS评分(分)A组(n=55) 70.32±7.43 63.23±16.31 28.51±13.20 2.27±1.31*07 B组(n=54) 73.09±6.77 65.01±13.92 26.97±11.89 4.76±2.

3 讨论

尽管TRUS和MRI为诊断前列腺肿瘤提供了较为有效的方法，但经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术被认为是前列腺癌诊断的标准方法，尤其对于前列腺癌的早期发现及病理免疫组化分型，具有重要意义。

通常认为TRUS引导的前列腺穿刺活检术的疼痛的主要原因有以下几个方面:直肠探头及引导装置引起的肛门括约肌痉挛的酸痛不适、穿刺针刺穿直肠黏膜的刺痛、穿刺针进入前列腺表面及实质的钝性疼痛［4-5］。这些累加的疼痛是患者术前恐惧与术中紧张心理的主要因素，有时甚至会对穿刺准确性产生影响。因此，有学者采用骶椎麻醉与前列腺神经阻滞术后行TRUS引导的前列腺穿刺活检术，取得很好效果［5-6］。诚然，随着超声医师诊疗水平的不断提高，由超声医师独立完成TRUS引导的前列腺穿刺活检术已能完全胜任，且更利于提高微小病灶活检的准确性。术前采用骶椎麻醉与前列腺神经阻滞术等麻醉技术，必须要在专业的麻醉科或泌尿科医师的协助下才能进行，在繁忙的临床实际工作中这常常很难做到。此外，这类麻醉术过程本身也因为会给患者带来额外的穿刺痛苦，常使得很多老年患者不易接受，不利于其有效配合。因此，探索一种适合超声医师能够独立实施的操作简单、方便有效的局麻方法进而成为顺理成章的选择。

通过本研究发现，患者取卧位，应用2%盐酸利多卡因20 ml浸泡的消毒棉纱塞入直肠后保留5 min，首先保证了对直肠黏膜表面的有效麻醉，同时由于利多卡因在体内具有很强的弥散性，使其通过药物本身的渗透作用进入直肠前列腺间隙，进而也对前列腺包膜在一定程度上起到浸润麻醉作用。重要的是:该方法对目前主要从事该术的超声医师而言，简单方便而且安全有效，无需再行相关麻醉技术培训，无需相关监护措施。对接受穿刺术的患者来讲，不需要再经历与前列腺活检穿刺本身无关的穿刺治疗，使之更容易接受该麻醉方法与TRUS引导的前列腺穿刺活检术。因此，利用该法行直肠表面及前列腺周围麻醉，方法简单易行，无明显不良反应，镇痛效果明显，对缓解患者术前恐惧与术中紧张心理作用明显，使患者术前更容易接受TRUS引导的前列腺穿刺活检术，术中配合好，更好保证了取材的准确性，值得临床推广应用。

［1］李鸣.前列腺癌诊断治疗指南［M］//那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社，2007:30-93.

［2］Soloway MS，Obek C.Periprostaic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy［J］.J Urolo，2002，167(2 Pt 1):563-565.

［3］叶定伟，李长岭.前列腺癌发病趋势的回顾和展望［J］.中国癌症杂志，2007，17(3):177-180.

［4］Song SH，Kim JK，Song K，et al.Effectiveness of local anaesthesia techniques in patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy:a prospective randomized study［J］.Int J Urol，2006，13(6):707-710.

［5］区向新，吴国定，利庆文，等.骶麻下经直肠超声引导前列腺穿刺活检术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):394-395.

［6］杨进益，刘建光，胡小奇，等.前列腺周围神经阻滞对前列腺活检的止痛效果［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(4):258-259.