空腹血糖增高对老年非糖尿病急性心肌梗死患者预后的影响

刘国晖 温 言 陈大勇 罗文娥 王文志 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 30033)

在所有急性心肌梗死(AMI)患者中，高达50%的患者出现血糖增高，而之前诊断为糖尿病(DM)的患者仅占20% ～25%;但大多数研究多侧重随机血糖增高对AMI的影响〔1〕，而空腹血糖(FPG)对AMI预后的影响报道较少。本文拟探讨FPG与老年非DM性AMI患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选我院2004年1月至2012年1月老年AMI住院患者182例。入选标准:(1)根据心肌梗死诊断及治疗指南明确诊断为AMI;(2)入院后接受尿激酶溶栓治疗或PCI治疗并临床判断再通者。排除标准:(1)有DM史患者;(2)伴有引起血糖升高的其他疾病，如肝病、胰腺疾病、内分泌疾病等;(3)使用了影响血糖的药物如糖皮质激素。根据患者入院第二天FPG水平，按照DM诊疗指南分为三组。第一组FPG＜5.6 mmol/L(n=72)，男 50例，女 22例，平均年龄(67.3±4.9)岁;第二组5.6 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L(n=52)，男38例，女14例，平均年龄(65.4±3.7)岁;第三组FPG≥7.0 mmol/L(n=58)，男38例，女20例，平均年龄(68.6±4.5)岁;三组间年龄、性别比无显著差异(P＞0.05)。

1.2 实验方法 所有入选患者均于入院即刻记录患者的危险因素。于入院次日清晨空腹采集肘静脉血2 ml送检，采用全自动生化分析仪测定FPG、血脂水平。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示;计量资料组间比较用单因素方差分析(ANVOA)，计数资料组间比较用χ2检验;危险因素用多因素Logistic回归分析方法，计算相对危险比(HR)及95%可信区间(95%CI)。

2 结果

2.1 一般临床特征及心血管事件发生率比较 三组间高血压、吸烟史、高侧壁AMI、下壁AMI、后壁AMI组间比较无明显差异(P＞0.05)。高脂血症、前间壁AMI、广泛前壁AMI、右室AMI、心律失常、左心功能不全发生率均有显著差异(P＜0.05)。见表1。

表1 三组间一般临床特征及心血管事件发生率〔n(%)〕

2.2 相关独立危险因素分析 以心律失常为因变量，一般临床特征及心血管事件为自变量，进行多因素Logistic回归分析;以左心功能不全为因变量进行多因素Logistic回归分析。见表2，表 3。

表2 心律失常的多因素Logistic回归分析

表3 左心功能不全的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究发现FPG每升高1 mmol/L，心律失常发生风险增加1.573 1倍。目前尚无AMI后FPG与心律失常相关性的报道，可能机制如下:①高血糖引起钙超载，从而干扰线粒体氧化磷酸化，ATP生成障碍〔2〕，加重心肌细胞水肿及能量代谢障碍，导致细胞内外离子失衡，使心肌细胞的极化状态改变，从而兴奋性增高，导致室性心律失常发生增加。②心肌缺血缺氧，糖酵解加快，从而导致乳酸生成增多，高糖底物供给增多，使乳酸堆积增多，造成局部酸中毒，使毛细血管通透性增加，加重细胞及间质水肿，从而影响电传导，导致心律失常发生。

本研究发现FPG每升高1 mmol/L，住院患者左心功能不全发生风险增加1.688 7倍。AMI时是否伴有左心功能不全取决于很多因素，如梗死面积、梗死部位、梗死前基础心脏情况及是否伴有心律失常等，而血糖增高与左心功能不全的关系和机制目前尚不十分清楚。可能机制为:①高血糖可以干扰心肌能量代谢，减少ATP生成，直接影响心肌收缩力而引起左心功能不全。②高血糖增加血浆炎症因子水平，促进炎症免疫过程，加重心肌损害。③高血糖还可以激活血小板，促进血栓形成，加重心肌缺血。本研究证实高血糖可以使AMI患者心律失常发生率增加，因此高血糖也可能通过诱发心律失常使左心功能不全的发生率增高。高血糖是否使AMI后心肌梗死面积继续扩大，引起左心功能不全，现在仍然存在争议。O'Sullivan等〔3〕认为心肌梗死后高血糖与心肌梗死面积无关，因为反映心肌梗死面积的酶学与对照组没有统计学差异，而Kersten等〔4〕认为高血糖与心肌梗死面积有关。

总之，本文证明了FPG是老年非DM心肌梗死患者预后的独立危险因子之一，故应将入院FPG控制在正常范围。

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2 Ranjith N，Pegoraro RJ，Shanmugam R.Obesity-associated genetic variants in young Asian Indians with the metabolic syndrome and myocardial infarction〔J〕.Cardiovasc J Afr，2011;22(1):25-30.

3 O'Sullivan JJ，Conroy RM，Robinson K，et al.In-hospital prognosis of patients with fasting hyperglycemia after first myocardial infarction〔J〕.Diabetes Care，1991;14(8):758-60.

4 Kersten JR，Schmeling TJ，Orth KG，et al.Acute hyperglycemia abolishes ischemic preconditioning in vivo〔J〕.Am J Physiol，1998;275(2-2):721-5.