初发缺血性脑卒中患者危险因素分析

靳 玮 吕佩源 董艳红 王贺波 张和振 郭宗成 吕姸琨

(河北省人民医院神经内科，河北 石家庄 050051)

近年来，脑卒中的日益年轻化引起了医学界广泛的关注。多项研究指出青年脑卒中患者中以缺血性脑卒中为主体〔1，2〕。有研究报道，发达国家的青年缺血性脑卒中病因中动脉夹层分离和心源性因素占有重要地位〔3〕，而发展中国家青年缺血性卒中仍以动脉粥样硬化为最主要病因〔4〕，提示早发性动脉粥样硬化在青年缺血性脑卒中病因中占有重要地位。本文分析近4年来我科收治的青年脑梗死患者的资料，探讨青年缺血性脑卒中的危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 入组标准 选择2008年2月至2012年2月汉族青年初发急性缺血性脑卒中患者107例，年龄18～45岁，平均(36.5±7.1)岁;107例患者中，男 80例(74.8%)，女27例(25.2%)，男女比例为2.96∶1。均符合世界卫生组织的诊断标准，患者表现为急性起病的缺血性脑卒中，有明确的脑局灶性神经功能受损的症状及体征，且持续时间超过24 h无缓解，经头部CT或MRI检查证实存在责任梗死病灶。对照组为107例同期在我院门诊体检的28～45岁的汉族无脑血管病自然人群(男女比例同病例组)。入院或体检时询问其吸烟、饮酒情况、既往史及家族史等。

1.1.2 排除标准 (1)患者年龄不在要求范围;(2)既往有脑梗死病史;(3)颅内静脉系统血栓、短暂性脑缺血发作(TIA)、眩晕以及存在严重心脏、肝脏、肾脏、肺部病变的患者。

1.2 方法 危险因素定义如下:(1)原发性高血压诊断标准:收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg;(2)糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.1 mmol/L和(或)餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L;(3)高脂血症:胆固醇(TCHO)≥5.70 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.04 mmol/L;(4)吸烟史:＞20支/d，烟龄≥5年;(5)饮酒史:＞5年，折合酒精量＞40 g/d，女性≥20 g/d;或2 w内有大量饮酒史＞80 g/d。

对全部研究对象统一调查并进行赋值:性别、年龄、高血压病史(无=0、有=1)、脑卒中家族史(无=0、有 =1)、大量吸烟史(无 =0、有 =1)、大量饮酒史(无 =0、有 =1)、偏头痛病史(无 =0、有 =1)、血压(正常 =0、增高 =1)、肥胖〔男性:体重指数(BMI)＜30 kg/m2=0，≥30 kg/m2=1;女性:BMI＜29 kg/m2=0，≥29 kg/m2=1〕，实验室检查包括血脂(正常=0、增高或高密度脂蛋白下降=1)、血糖(正常=0、增高=1)。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行处理，本研究资料均为计数资料，采用χ2检验，选择单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以缺血性脑卒中患者为因变量进行多因素非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 单因素分析 高血压病史、收缩压、舒张压、血糖增高、高脂血症、肥胖、大量吸烟史在病例组与对照组暴露率差异有统计学意义，而脑卒中家族史、偏头痛病史及饮酒史在两组的分布差异无统计学意义。见表1。

2.2 非条件Logistic回归分析 对单因素分析有意义的暴露因素进行多因素条件Logistic回归分析，考虑高血压史与收缩压及舒张压之间具有关联，且表1中可见舒张压显著性较收缩压明显，故将大量吸烟史、舒张压、血糖增高、高脂血症及肥胖引入Logistic回归模型分析。见表2。

表1 两组危险因素的单因素分析〔n(%)，n=107〕

表2 两组危险因素的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

本研究中青年缺血性脑卒中的危险因素中，吸烟为第一大危险因素。有研究显示约1/3的脑卒中病例与吸烟直接相关〔5〕。有研究等证实，吸烟的数量、时间与血管损害呈正比〔6〕。烟草中的尼古丁可导致血管内皮细胞骨架发生改变，内皮细胞迁移延迟，造成血管内皮重塑不完整，引起血管内皮受损;受损的内皮细胞NO合成酶的表达和活性降低，而NO可抑制血小板聚集，减少中性粒细胞与内皮细胞的相互作用和抑制血管平滑肌细胞增生等。因此，NO生物合成的减少及NO生物活性的降低在动脉粥样硬化的形成和血栓事件的发生中起着重要的作用。此外，Kondo等〔7〕发现长期吸烟者血液循环中内皮祖细胞减少，而内皮祖细胞被认为有利于微血管新生，并对大血管损伤有修复作用，因此血液循环中内皮祖细胞减少使得吸烟者对心脑血管疾病易感。遗憾的是，有调查表明在过去20年里，烟草在发展中国家占有更大的市场。

舒张压增高是本组青年缺血性脑卒中位于第2位的危险因素。国内一项研究调查了29 564例35～64岁高血压患者，1/3为单纯舒张压增高，其中35～44岁年龄组人群占81.8%，并且研究显示单纯舒张压增高者脑卒中发病的危险是血压正常者的2倍〔8〕。考虑本研究中舒张压增高成为缺血性脑卒中主要危险因素的原因与本研究病例组中肥胖者较多有关，而肥胖是形成阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的主要原因〔9〕。有研究报道，约36.75%的肥胖患者患有OSAHS，且肥胖患者中严重OSAHS的发生率远高于正常体重人群〔10〕。肥胖者由于颈部脂肪的堆积造成睡眠时呼吸道的狭窄或塌陷，加上神经调节、体液调节等因素影响，使其在睡眠过程中反复出现呼吸暂停，导致慢性间断性低氧、高碳酸血症〔11〕，间断性交感神经兴奋，短期内引起血管频繁的收缩与舒张反应，长期作用则引起血管平滑肌的增生肥厚，最终导致持续高血压。刘会清等〔12〕调查82例OSAHS患者发现，血压升高者47例，占57.3%，其中单纯舒张压升高者38例，占血压升高者80.9%，考虑舒张压升高主要与长期的低氧刺激、红细胞反应性增生、血液度的增大导致外周血管阻力增大有关;另一方面可能还与其他因素，如睡眠结构紊乱、运动微觉醒等有关〔13〕。可见，积极控制血压，尤其是舒张压对于预防缺血性脑卒中有着重要的作用。

高脂血症在青年缺血性脑卒中发生中的作用受到广泛关注，Putaala等〔14〕的一项调查发现中青年缺血性脑卒中患者中高脂血症者占到60%，高于本项调查结果，考虑与西方国家饮食结构有关。已知低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)抑制内皮舒张因子，损害内皮抗凝和纤溶功能，趋化单核细胞，导致动脉粥样硬化形成。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)作为一种抗动脉硬化的脂蛋白，抗LDL氧化、抑制血管平滑肌细胞增生，逆转运胆固醇，并抑制LDL-C诱导的对血管平滑肌细胞和血管内皮细胞的细胞毒作用。此外，有研究表明，脑梗死患者血浆脂联素水平下降，与总胆固醇、LDL、(BMI)显著负相关，患者同时存在肥胖、舒张压增高等〔15〕。

综上所述，本研究表明大量吸烟史、舒张压增高及高脂血症是缺血性脑卒中的重要危险因素。戒烟、调整膳食结构，避免高脂饮食，积极合理的体育锻炼，控制体重，早期防治高血压、高血脂，对于其预防非常重要。

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12 刘会清，杨恩英，刘海燕.阻塞性睡眠暂停低通气综合征患者舒张压升高的临床研究〔J〕.临床荟萃，2005;20(20):1158-9.

13 刘加良，崔 蒙，朱巧英，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠期间缺氧乘积和舒张压的变化〔J〕.浙江实用医学，2009;14(2):102-4.

14 Putaala J，Metso AJ，Metso TM，et al.Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke〔J〕.Stroke，2009;40(4):1185-203.

15 杨 燕，李宪章.脑卒中患者血浆脂联素水平与炎性因子的关系〔J〕.中华行为医学与脑科学杂志，2009;18(11):1010-2.