彩色多普勒超声对脉络膜血管瘤与脉络膜黑色素瘤诊断和鉴别诊断的价值

苑 敏 王 洁 毛海龙 李国政 刘丽艳 (吉林油田江北医院医务科，吉林 松原 800)

脉络膜血管瘤与脉络膜黑色素瘤是两种少见的眼内肿瘤，早期发现、准确诊断及鉴别诊断是治疗的关键。超声检查与其他影像学检查相比，具有快捷准确、经济无创、可重复性操作等独特的优势。彩色多普勒超声(CDFI)能够直观显示肿瘤的血流及分布情况，为明确肿瘤的来源、良恶性鉴别诊断提供参考信息，但这两种疾病在声像图特征上存在一定交叉现象，给鉴别诊断带来了一定的困难。本研究旨在探讨CDFI在脉络膜血管瘤与脉络膜黑色素瘤诊断和鉴别诊断中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2006年1月至2011年11月在吉林油田总医院和吉林大学白求恩第二医院眼科医院临床诊断(包括超声、CT、MRI及眼底荧光血管造影等)为脉络膜血管瘤的患者57例，共57眼，男29例，女28例，年龄36～72〔平均(50.7±3.4)〕岁;有病理明确诊断的脉络膜黑色素瘤患者73例，男31例，女42例，年龄36～72〔平均(49.6±4.3)〕岁，均为单眼发病。对所有病例的CDFI检查资料、病理及临床资料进行回顾性分析。

1.2 仪器 采用百胜esaote MyLab90彩色多普勒成像系统(意大利Esaote公司)，电子超高频线阵探头，频率6～18 MHz。

1.3 检查方法 受检者取仰卧位，轻闭双眼，在眼睑上涂耦合剂后，将探头直接轻触眼睑表面，以连续滑行法做多方位扫查，扫查中可嘱患者上下左右移动眼球以利清晰显示病灶。观察病灶的位置、数目、大小、形态、边界、内部结构、浸润深度及病灶内血流分布状况和类型，测量收缩期峰值速度(PSV)、阻力指数(RI)等。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，Mann-Whitney U法进行检验，采用两独立样本非参数检验分析组间差异。

2 结果

本组57例脉络膜血管瘤中，全部为单眼单发，肿瘤隆起高度均＜5 mm，肿瘤直径6～24 mm;肿瘤生长部位视乳头附近34例，后极部23例;肿瘤形状呈扁平或半球状，基底较宽;边界整齐清晰;“挖空征”0例;“脉络膜陷凹征”0例;“声影征”0例;CDFI:肿瘤内部可见弥漫的血流信号，其基底部最为明显，多呈“血管池”样改变，为高速低阻动脉血流频谱，共41例，占71.9%;部分可见来自睫状后短动脉的丰富低速动脉血流信号，共7例，占12.3%;动-静脉血流频谱9例，占16.9%;继发视网膜脱离3例，占5.26%。弥漫型脉络膜血管瘤因样本量小未分析。见图1。

本组73例脉络膜黑色素瘤均为结节型生长，全部为单眼单发，占100%，肿瘤隆起高度均＞5 mm，最高21 mm，肿瘤直径9～21 mm;肿瘤生长部位鼻侧29例，后极部18例，颞侧17例，下方周边9例;肿瘤形状分别呈扁平形、半圆形、蕈状或球形，边界光滑锐利，肿瘤边缘呈窦样扩张，前缘回声光点密集明亮，向后逐渐减弱，接近球壁形成无回声区，称之“挖空征”，共54例，占73.9%;多数患者出现脉络膜盘状凹陷，称之“脉络膜陷凹征”，共47例，占64.4%;较大的肿瘤后眼球壁及球后脂肪内常出现声影，称之“声影征”，共53例，占72.6%;CDFI肿瘤内部呈丰富的树枝状或粗大点状血流信号且血流频谱为低速低阻动脉血流61例，占83.5%，肿瘤表面为丰富血流信号且血流频谱为动-静脉血流频谱32例，占43.8%，有不同程度视网膜脱离72例，占98.6%。弥漫型脉络膜黑色素瘤因发病率低，样本量小而本组未见。见图1。

分析显示，脉络膜血管瘤多为隆起＜5 mm(Z=－11.358，P=0.000)、血流频谱呈高速低阻血流频谱及基底大“血管池”(Z=－8.724，P=0.000)。脉络膜黑色素瘤多为隆起度 ＞5 mm(Z= －11.358，P=0.000)，有挖空征(Z= －8.460，P=0.000)、脉络膜陷凹征(Z=－7.552，P=0.000)和声影(Z=－8.327，P=0.000)，血流频谱多为动-静脉血流频谱(Z=－3.402，P=0.001)和低速低阻动脉血流频谱(Z=－8.043，P=0.000)，多数继发视网膜脱离(Z=－11.182，P=0.000)。

图1 CDFI声像图

3 讨论

目前，普通超声是脉络膜血管瘤和脉络膜黑色素瘤诊断与鉴别诊断的较常用方法，但在弥漫扁平状脉络膜黑色素瘤鉴别诊断上仍有一定局限性，又因两种疾病超声图像重叠现象致使鉴别诊断仍存有较大困难，电子超高频线阵探头及CDFI检查技术应用于眼科以来，为诊断眼科疾病提供了一种新的无创性检查方法。与其他影像学检查相比，CDFI可以从声学的角度提出独特的见解，在病变内部可以发现丰富的血流信号，其频谱显示类似于睫状后动、静脉频谱，因此提示与其病理组织来源相符〔1〕，为临床鉴别诊断提供了可靠的参考信息，提高了超声诊断的准确性。

脉络膜血管瘤是一种先天性良性肿瘤，由大小不等的血管组成，可孤立出现于眼底后极部的脉络膜或弥漫地侵犯脉络膜组织，易发生视网膜脱离，也可以导致青光眼，早期诊断非常重要〔2〕。临床上将脉络膜血管瘤分为孤立性和弥漫性两类〔3〕。在本研究中，孤立性脉络膜血管瘤多发生于青壮年，男多于女，缺乏全身其他病理表现，与孔丰源等〔4〕报道相符，其声像图特征为①形状:扁平或半球状实性隆起，基底较宽与球壁相连，隆起度多数＜5 mm，轴径/横径 =0.45±0.04，有助诊断。②边界:整齐清晰。③内部回声及声衰减:内为中等强度均匀回声，声衰减不明显或无。④无脉络膜陷凹征。⑤无声影。⑥CDFI:肿瘤内部可见弥漫的血流信号，其基底部最为明显，多呈“血管池”样改变，为高速低阻动脉血流频谱;部分可见来自睫状后短动脉的丰富低速动脉血流信号。⑦继发改变:部分伴有视网膜脱离及玻璃体积血。

脉络膜血管瘤由多层扩张的静脉血管或毛细血管组成，其血管壁较薄，因此血流信号稀少;声阻差异大、声学界面多，肿瘤与脉络膜界限清晰，故无脉络膜陷凹征。因为血管瘤隆起度低，吸收声能少，所以挖空现象及后方声影不明显。孤立性血管瘤在很小时就出现渗漏，即可在其附近探及视网膜脱离的声像图。脉络膜血管瘤由于肿瘤内部间质少，阻力低〔4〕，故血流频谱显示为高速低阻的动脉血流频谱;脉络膜血管瘤由于位于血管极为丰富的脉络膜组织内，睫状后血管系统直进其内参与血供，且多数可在脉络膜血管瘤的基底部发现粗大的血管，故彩色多普勒显示瘤体内出现斑点状血流信号及基底大“血管池”样改变。该表现与其病理特征完全相符，更与眼底荧光血管造影时血管快速充盈的表现相吻合。

脉络膜黑色素瘤是成年人较常见的眼内恶性肿瘤〔5〕，是由恶性黑色素瘤细胞组成的神经外胚叶性肿瘤，严重危害患者的生命和视力，少数患者可以向眼眶蔓延。脉络膜黑色素瘤如位于眼底周边部，早期常无自觉症状，如位于后极部，患者早期常主诉视力减退，视野缺损，视物变形，眼前黑影，色觉改变，持续性远视屈光度增加等〔6〕。肿瘤增大，继发视网膜脱离时严重视力下降〔7〕。其发病率在国内外为0.02% ～0.04%，晚期向肝脏转移，多发生于中老年，一侧眼，很少累及双眼〔8〕，无显著异常倾向及性别差异，弥漫性生长的罕见。

在本研究中，当脉络膜黑色素瘤局限在脉络膜内呈结节生长时，表现为半圆形、球形或蕈状，境界清楚的病灶，便形成“半圆形、球形或蕈状”的声像图特征。肿瘤前部血窦密集宽大，向后逐渐变为稀疏细小，基底部的细胞排列均匀，致声学界面变少、声阻差异增大;肿瘤含丰富的色素，致使声能吸收减少，基底部的声学界面不能反射到换能器被接收，基底部脉络膜少量侵蚀状回声或回声缺乏，即脉络膜陷凹征，是因为肿瘤细胞替代了脉络膜组织，与脉络膜交错镶嵌，所以在视网膜脉络膜强回声下出现一凹陷。声束通过肿瘤时能量大量衰减，导致肿瘤后方组织回声缺乏而出现声影。继发视网膜脱离时，肿瘤周围可见强回声光带。脉络膜黑色素瘤隆起度＜2 mm时，仅有脉络膜陷凹征这一个声像特征图存在。弥漫性脉络膜黑色素瘤表现为球壁局限性或弥漫性增厚，厚度可不均匀。脉络膜黑色素瘤的三种组织学类型均属恶性肿瘤，细胞分裂旺盛，肿瘤生长迅速，血液循环丰富〔9〕，因此彩色多普勒显示肿瘤内部和肿瘤表面均为丰富血流信号，覆盖在肿瘤表面的视网膜上血管产生肿瘤表面的血流信号，血流频谱表现为与视网膜中央动脉、静脉血流特征完全相同的动-静脉血流频谱;瘤体内可探及树枝状或粗大点状血流信号，血流频谱表现为与睫状后短动脉血流特征相同，血流频谱多为低速低阻动脉血流频谱，可致眼局部血流速度下降，其中视网膜中央动脉表现最为明显，脉络膜黑色素瘤的各项血流参数在睫状后短动脉明显高于脉络膜血管瘤，这与睫状血管是脉络膜的主要供应血管以及两种肿瘤的良恶性增生的本质区别有关〔10〕。脉络膜血管瘤和脉络膜黑色素瘤的CDFI表现为自眼球壁凸入玻璃体腔的实性光团。

脉络膜血管瘤临床上通常采用冷冻、眼底激光光凝等方法进行治疗，彩色多普勒可用于治疗效果的评估，通常治疗后肿瘤内部的血流速度会下降，瘤体大小与下降幅度有一定的相关性。测量放射治疗后脉络膜黑色素瘤瘤体的大小、肿瘤内部血流信号多少及血流速度，可以评估放疗效果。通常有效的疗效可使肿瘤变小、肿瘤内部的血流信号减少。CDFI与脉络膜血管造影(ICGA)、CT、MRI比较，能描述肿瘤大小、形态、良恶性初步区分，尤其是可以较好地描述病灶的眼外浸润深度及根据供血血管判断肿瘤的起源，为保存视力治疗提供帮助，应作为屈光间质混浊患者的首选检查。脉络膜血管造影在屈光间质混浊方面其应用受到限制。CT在鉴别有钙化的脉络膜骨瘤和视网膜母细胞瘤方面最有优势。MRI对无色素性脉络膜黑色素瘤，则缺乏特征〔9〕，在脉络膜和视网膜出血时，也因血红蛋白分解产物的正铁血红蛋白具有顺磁作用而造成假象。

综上所述，CDFI是脉络膜血管瘤与脉络膜黑色素瘤有效的影像学诊断和鉴别手段，其作为一种新的无创性检查方法，可为眼底荧光血管造影、ICGA、CT、MRI等影像诊断的互补手段，具有重要的临床价值。

1 Gulanid AC，Morparia H，Bhatti SS，et al.Colour Doppler sonography:a new investigative modality for intraocular space occupying lesions〔J〕.Eye，1994;8(2):307-10.

2 李凤鸣.中华眼科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:2053-4.

3 岳林先.实用浅表器官和软组织超声诊断学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2011:15.

4 孔丰源，宋国祥.眼与眼眶疾病超声诊断〔M〕.北京:人民卫生出版社，2010:152-3.

5 周永昌，郭万学.超声医学〔M〕.第6版.北京:科学技术文献出版社，2011:175-6.

6 吴晋晖，仲 刚，柳 林，等.脉络膜黑色素瘤〔J〕.国际眼科杂志，2007;7(3):881.

7 黄叔仁，张晓峰.眼底病诊断与治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:326-33.

8 王纯正，徐智章.超声诊断学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2009:465-6.

9 张承芬，王燕琪，孙心铨.眼底病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2010:689-99.

10 杨文利，胡士兵敏，王景昭，等.眼内肿瘤的彩色超声多普勒诊断分析〔J〕. 中华眼科杂志，2007;33(4):272-6.