2型糖尿病合并冠心病的相关危险因素

吴秀英 李建中 郭建政 候宝元 (苏州大学附属第一医院老年医学科，江苏 苏州 215000)

糖尿病(DM)与心血管疾病发病机制相通〔1，2〕，作为冠心病(CHD)的独立危险因素，合并CHD的DM患者死亡率可占DM患者的70%以上〔3〕。因此，探讨2型糖尿病(T2DM)并发CHD的危险因素对本病的防治有重要的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2011年1～12月在我院诊治的T2DM患者84例，随机分为T2DM合并CHD组(CHD组)41例和单纯DM组(非CHD组)43例。均符合1999年世界卫生组织(WHO)关于DM的诊断及分型标准〔3〕;CHD诊断依照WHO《缺血性心脏病的命名和诊断标准》〔4〕。全部病例均经心电图、心脏彩超和冠状动脉造影明确诊断。排除标准:①1型糖尿病;②T2DM合并严重并发症;③继发性糖尿病;④肝肾功能损伤;⑤急性感染期;⑥3个月内接受激素治疗;⑦肿瘤;⑧自身免疫性或血液系统疾病;⑨脑血管意外或手术患者。

CHD组男23例，女18例;平均年龄(60.47±9.68)岁;非CHD组男27例，女16例;平均年龄(51.20±7.29)岁。与非CHD组相比，CHD组患者年龄较大(P＜0.05)，高血压比例较高(P＜0.01)，体质量指数(BMI)较高(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较()

表1 两组一般资料比较()

组别 n 男/女(n) 吸烟(n) 年龄(岁) 高血压(n) 肥胖(n) BMI(kg/m2) 糖尿病病程(年)5.70非CHD组 43 16/27 18 51.20±7.29 24 12 20.06±5.60 9.51±5.41 t/χ2 值 4.744 1.171 1.665 14.758 13.449 1.668 1.664 P值CHD组 41 25/16 22 60.47±9.68 38 22 23.81±9.03 10.07±0.029 0.279 0.001 0.000 1 0.000 2 0.012 0.322

1.2 方法 回顾性分析84例DM患者的病历资料，分别记录性别、年龄、身高、体质量、高血压史等。BMI=个体的体质量(kg)/身高(m)的平方(kg/m2)，BMI≥25.0 kg/m2定义为超重。高血压的诊断及分级标准采用2005年中国高血压防治指南推荐标准〔5〕。腰围(WC):男性≥90 cm，女性≥80 cm为肥胖。吸烟史为每天吸烟≥1支，连续吸烟1年以上。

所有患者空腹12 h后采集清晨空腹静脉血，葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FPG)、早餐后2 h血糖(PBG);糖化血红蛋白(HbAlc)测定用放射免疫法;全自动生化分析仪检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸(UA)等指标。

1.3 统计学分析 应用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

CHD 组患者较非 CHD 组 FPG、PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C及UA均升高(P＜0.01);而HDL-C水平则明显低于非CHD组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2，表3。

表2 两组血脂水平比较(，mmol/L)

表2 两组血脂水平比较(，mmol/L)

41 6.12±1.24 2.65±1.28 0.86±0.32 3.44±0.64非CHD组43 4.95±1.05 1.78±1.10 1.14±0.40 2.91±0.69 t/z值 4.658 3.330 －3.492 3.069 P值TC TG HDL-C LDL-C CHD组组别 n 0.001 0.006 0.000 4 0.000 2

表3 两组FPG、PBG、HbA1c、UA水平比较()

表3 两组FPG、PBG、HbA1c、UA水平比较()

组别 n FPG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%)UA(μmol/L)12非CHD组43 4.78±0.49 5.70±0.92 6.35±1.34 250.00±62.29 t/z值 2.464 8.059 8.696 2.544 P值CHD组 41 5.57±2.02 9.69±3.11 9.56±1.97 291.27±85.0.008 0.001 0.001 0.006

3 讨论

DM是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要由遗传和环境因素相互作用而引发，并发症多见，并可损伤多个靶器官，其中约70%的患者由于合并心脑血管并发症而死亡。DM已成为CHD的独立危险因素，DM合并CHD的发病率可达非DM患者的2～4倍〔3〕。本研究也提示高血糖及胰岛素抵抗(IR)是T2DM合并CHD的危险因素之一。

持续升高的血糖刺激并诱发靶器官的大血管和微血管病变，并可致动脉粥样硬化，是CHD的独立危险因素，机制涉及以下几个方面〔6〕:①血糖浓度上升刺激冠状动脉平滑肌细胞过度增殖。②高血糖产生促糖基化反应，诱使冠状动脉及心肌细胞微血管壁胶原蛋白糖基化增强，大量的糖基化终产物与受体结合，刺激下游信号转导通路蛋白表达改变，诱发炎性反应及氧化应激，进而引起内皮细胞功能紊乱、基质增生、平滑肌细胞增殖，加速动脉粥样硬化发展。③内皮细胞功能发生变化可致血小板功能受损。④高血糖可诱发纤溶酶原系统的激活，增强血液凝固功能，导致血栓形成。⑤氧化应激可产生过多自由基，进而损伤心肌及血管内皮细胞。⑥HbAlc损伤红细胞可造成微循环淤滞，红细胞携氧能力减弱，诱发组织缺氧;同时促进动脉粥样硬化发生。

高血糖与肥胖、高血压、血脂紊乱等互相影响，形成恶性循环，成为CHD的危险因素，IR作为其中心环节，可诱发一系列的糖、脂代谢障碍，同时引起高血压、内皮功能损伤及纤溶系统功能异常，均可成为CHD的危险因素。其机制有〔7〕:①IR与高血压互为因果;②IR参与激活脂肪组织的激素敏感性脂肪酶活性，释放自由脂肪酸，引起脂代谢紊乱，后者是CHD发病的高危因素之一。

流行病学调查表明，血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素〔8〕，可导致组织细胞结构和代谢障碍，损伤冠状动脉，成为T2DM合并CHD的主要原因之一。高胰岛素血症促进肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)，IR引起VLDL的清除率下降，两者的协同作用导致了T2DM高TG、LDL和低HDL的血脂紊乱特点。氧化修饰的LDL则对内皮细胞具有显著的细胞毒性;糖基化的LDL通过损伤受体引起代谢下降，同时被巨噬细胞优先吞噬降解形成泡沫细胞，成为动脉粥样硬化斑块形成的始动因素;而高TG血症是CHD的独立预测因子。国内研究显示，在排除年龄、血糖水平等指标干扰的前提下，TG增高与DM大血管病变呈正相关〔9〕。本研究中T2DM合并CHD组血脂异常(TG、LDL-C水平增高)明显高于非糖尿病组患者，表明T2DM合并CHD存在严重的脂代谢异常，与文献报道一致〔10〕;且T2DM合并CHD发生的代谢异常更加恶化脂代谢，过高的脂质加重血管内皮细胞的损害，使胶原暴露，从而引起血小板活化，致高凝状态和血栓形成。

本文结果同时发现，DM合并CHD组BMI、高血压发病率均较非CHD组高，说明肥胖及高血压与DM合并CHD有正相关性。DM患者血糖上升，损伤内皮功能，对血管产生损害;其糖基化终产物对一氧化氮(NO)的消耗可影响血管扩张，造成血管张力改变，一方面引起血压升高，另一方面上述因素对大血管与微血管的刺激可加重心、脑、肾等靶器官的损伤，促进视网膜病变的发生、发展;另外，胰岛素促进远端小管钠、水重吸收，使血容量增加，兴奋交感神经系统，收缩外周血管，进一步加重高血压，增加CHD的风险。

总之，必须积极防治糖尿病、控制有关心血管病危险因素，采取综合治疗措施，如严格控制血糖、血脂、血压、体质量、戒烟，减轻动脉粥样硬化病变程度，加强冠心病的预防，以进一步提高生存率和改善CHD的预后。

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