北京市某区社区卫生服务站运行现状调查

陈开红，杨 峥，张亚兰，马 岩，陶丽丽

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出“改革城市卫生服务体系，发展社区卫生服务”［1］。经过几年的快速发展，我国社区卫生服务已经初具规模。但社区卫生服务站作为社区卫生服务中心在社区的触角和网底，其发展和建设尚不平衡，城乡之间差异较大。本研究旨在通过对北京市某区社区卫生服务站进行现况调查，了解社区站点的运行情况及存在的问题，找出解决问题的对策，为完善社区卫生服务站的功能、提高社区居民的满意度提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调查时间为2010年6月，调查对象为北京市某区135家社区卫生服务站。调查的主要内容为2009年1—12月135家社区卫生服务站的基本运行情况。

1.2 研究方法 采用电子版调查问卷通过网络进行在线填写，问卷内容包括社区卫生服务站的基本情况、门 (急)诊服务、公共卫生服务的开展情况。同时对12家社区卫生服务站的负责人进行深入访谈。

1.3 质量控制 调查前由区社管中心对社区卫生服务站负责填写问卷的人员进行了统一培训，培训内容包括网络填写的注意事项、具体各个条目及选项的确切含义。

1.4 统计学方法 针对网络直报的Excel表格数据进行转化，采用SPSS 16.0进行统计学分析。

2 结果

2.1 基本情况 社区卫生服务站的管理模式延续了所属社区卫生服务中心的管理模式，分别有收支两条线、社管统筹、院办院管和系统外四种模式。135家社区卫生服务站中88家是医保定点机构，占65.2%;81家是“新型农村合作”定点机构，占60.0%;15家社区卫生服务站直报“疫情及突发公共卫生事件”，占11.1%;115家社区卫生服务站完成标准化建设，占85.2%。135家社区卫生服务站拥有1 391.3万固定资产，收支两条线中心下属站固定资产853.0万，社管统筹中心下属站为273.8万，院办院管中心下属站为162.5万。135家社区卫生服务站中实行医药分开或药房托管的社区卫生服务站有25家，占18.5%，收支两条线中心下属站点实行医药分开的比例较高，有21家，占29.6%。2009年135家社区卫生服务站全部实行药品零差率销售。

2.2 基本医疗

2.2.1 门 (急)诊服务 2009年135家社区卫生服务站覆盖人口为1 456 841人，共开展门诊服务1 350 037人次，平均10 000.3人次/站。其中全科990 820人次，中医279 554人次，其他服务86 775人次。开展急诊服务18 850人次，其中急诊抢救18人次。具体见表1。

2.2.2 老年人诊疗及首诊服务 2009年辖区135家社区卫生服务站共诊疗1 629 053人次，其中开展老年人诊疗681 210人次，首诊180 077人次。其中对符合优惠政策的老年人免收挂号费631 470人次。具体见表2。

2.2.3 出诊服务 2009年135家社区卫生服务站提供出诊服务18 942人次，平均140.3人次/站，其中系统外社区卫生服务站出诊服务最多 (平均258.4人次/站)。为老人出诊16 171人次，平均119.8人次/站，其中系统外社区卫生服务站为老人出诊服务最多 (平均232.7人次/站)。平均出诊的医务人员20 301人次，观察患者242 212人次。具体见表3。

表1 2009年社区卫生服务站门 (急)诊情况统计表Table 1 The statistics table of outpatients and emergency in community health service stations in 2009

表2 2009年社区卫生服务站诊疗服务情况统计表Table 2 The statistics table of diagnosis and treatment in community health service stations in 2009

表3 2009年社区卫生服务站出诊服务情况统计表Table 3 The statistics table of visiting services in community health service stations in 2009

2.3 公共卫生

2.3.1 基本公共卫生服务 2009年135家社区卫生服务站共提供计划生育服务10 831人次，法定传染病报告209例，传染病家庭访视2 862次，访视精神病患者1 111人次，免疫接种90 874人次。具体见表4。

2.3.2 健康教育与健康促进 2009年辖区135家社区卫生服务站共制作宣传栏1 308期，发放健康教育宣传材料767 875份，发放健康处方437 268份，开展健康教育讲座1 397次，参加社区健康教育讲座56 671人次，开展健康促进活动687次，健康促进39 868人次，健康咨询241 349人次。具体见表5。

表4 2009年社区卫生服务站基本公共卫生服务情况统计表Table 4 The statistics table of public health in community health service stations in 2009

表5 2009年社区卫生服务站健康教育与健康促进情况统计表Table 5 The statistics table of health education and promotion in community health service stations in 2009

3 讨论

3.1 存在问题 综合社区卫生服务站负责人的深入访谈结果，我们了解到社区卫生相比传统的医疗行业，还处于发展的最初阶段，各项保障政策和发展模式尚在不断探索和完善中，尤其对于处于体系末端的社区卫生服务站来说，面临的困难和存在的问题阻碍了社区卫生服务体系的整体发展。

3.1.1 专业人才缺乏 “招人难、留人难”一直是困扰社区卫生发展的一个问题。此次社区卫生服务站调研，“专业人才缺乏”成为各个社区卫生服务站排在首位的问题。问卷调查的数据提示社区卫生服务站基本医疗和公共卫生的工作量日益增多，对于专业人才的需求也逐渐增多。由于编制紧缺，目前此区社区卫生服务机构外聘人员较多，流动性大，特别是医护人员变动频繁，造成队伍不稳定，对社区医疗安全构成威胁。另外，社区卫生机构收入与大医院存在差距，并且无相应的倾斜政策，医务人员对社区卫生服务机构的满意度低，也会导致人才流失。针对辖区社区卫生服务站的发展需求调查表明，目前社区卫生服务站短缺的人才主要为全科医师、中医师及检验人员，人才短缺数量较大的为全科医师、康复医师和检验人员。

3.1.2 医务人员福利待遇低 调查发现，社区卫生服务站普遍反映医务人员福利待遇低，突出的一点便是外聘人员待遇低。目前在实行收支两条线的社区卫生服务机构中正式人员工资待遇为人均5万余元，而外聘人员仅为正式人员待遇的一半。对于在同一岗位、完成同样工作量的正式人员和外聘人员，其待遇差距过大。目前辖区社区卫生服务机构外聘人员大多承担着全科医、护、防关键岗位的重要工作，是单位的业务骨干，保障着公共卫生和社区基本医疗工作的正常开展。特别是在农村地区社区卫生服务机构中，外聘人员已占绝大多数，并承担着全科医护防等重要任务，造成了外聘人员队伍不稳定。

3.1.3 药品种类和限级的问题 由于医保药品目录的限制，使得社区卫生服务站的药品种类受到了限制。患者来社区卫生服务站看病，原来去三级医院常开的药在社区卫生服务站开不了，患者不满意;患者去大医院看完病，开了处方，来社区卫生服务站拿药输液，社区卫生服务站没有药，患者和大医院都不满意。医保政策规定社区药费报销比例高于二三级医院，但药品种类的限制明显抵消了社区卫生机构的报销优势，同时也打击了居民来社区卫生服务站看病的热情。

3.1.4 面积小，业务用房不足 目前辖区社区卫生服务站业务用房来源主要以无偿使用和租用为主，所占的比例为69.9%和25.3%。社区卫生服务站的调研显示目前站点主要缺少公共卫生类用房。近几年随着社区卫生改革的深入，社区卫生服务站承接的工作越来越多，内容越发广泛。如:各项保障任务、应急接种等。随着工作量的加大，业务用房紧张的矛盾越发凸显。

3.1.5 医疗技术水平有限 由于薪酬及发展前景限制，社区卫生服务站难以吸引高层次的卫生专业人才;同时社区卫生服务站患者就医人数有限、疾病种类有限，社区医务人员专业锻炼机会少，不利于专业技术水平的提高;另一方面，社区卫生服务站医务人员专业技术培训缺乏。上述三方面的原因导致了社区卫生服务站医务人员的医疗技术水平有限。随着百姓对社区卫生的逐步认识，居民就医需求的提高，使得社区医务人员的专业技术水平与百姓的期望值存在越来越大的差距。

3.2 解决思路 社区卫生服务站作为社区卫生服务网络的触角，日益深入百姓身边，也正逐步满足了普通百姓的看病需求，使社区卫生的可及性得到了很好地发挥。不可否认，社区卫生服务站的发展还存在不少困难和瓶颈问题，我们需要面对诸多问题中的关键点，寻求解决的突破口，以促进社区卫生事业的平衡发展。

3.2.1 着力解决外聘人员同工不同酬问题，逐步改善社区人员工资待遇 社区卫生服务站的外聘人员不同于一般意义上的外聘人员，这些人员是区编办下达编制内的人员，因人事招聘相关规定，部分外聘人员未能转入正式编制。下一步要逐步解决外聘职工“同工不同酬”的问题，拟分2年外聘职工达到正式职工的收入水平，即2010年达到正式职工年人均工资收入的60%，2011年与正式职工工资收入持平，彻底解决外聘人员不平等的待遇问题，依法实现“同工同酬”管理，稳定社区卫生人员队伍。建立合理的薪酬增长机制［2］，调动社区卫生服务站医务人员的工作积极性，提高工作效率。

3.2.2 提高社区人员专业技术水平，保证社区卫生服务质量增加社区卫生服务站在职人员的岗位培训是提高业务能力的重要途径。近几年来，社区卫生服务的不断发展，在职医务人员的岗位培训情况得到了很大的改善，但仍不能满足社区业务发展需要。社区卫生服务站医务人员是直接面对社区患者的基层服务群体，既需要有一定的业务素质，又需要较强的沟通和协调能力。亟须通过加强定期和不定期的岗位培训，及时补充和更新专业技术知识。培训课程中可适当增加医学心理学、社会学、急救医学、康复医学等科目，使社区卫生服务站医务人员不仅掌握一定的医疗、预防、保健等知识，还具备一定的心理咨询、组织协调、疾病管理等能力，从而全面提高综合素质，保证社区卫生服务质量。同时建立合理的人才流动机制，在保证社区卫生人才稳定的基础上注重人才的交流与技术的提升［3］。

3.2.3 扩大社区用药目录，方便百姓就医 社区卫生这个新生事物尚未茁壮成长之时，尚需要国家相关部门出台相应的政策予以扶持。社区卫生服务不同于传统的医疗机构，“方便就医、方便百姓”是社区卫生服务的一个宗旨。目前社区限制用药问题已经成为患者对于社区卫生服务不满意的一个重要影响因素。建议政府层面加以沟通协调，邀请医保部门下到社区基层实地调研，了解普通百姓的实际就医需求，适当扩大社区用药目录，方便百姓就医。

3.2.4 优化社区人员调配，提高社区工作效率 对于辖区社区卫生服务站的调研发现，在职医务人员普遍反映社区工作量越来越大，工作负担日渐加重。目前社区的编制包括正式和外聘都未完全配备到位，社区“招聘难”是其中的一个重要原因。人员编制问题正在争取逐步解决的过程中，目前针对日益增多的社区业务工作，需要从社管中心的层面上优化社区人员调配，不同区域之间，依据业务的繁忙程度进行暂时调整，特别是应对突发事件时，更应全面统筹各个社区卫生服务机构的力量，形成“全区一盘棋”的格局。

3.2.5 加大经费投入，保障社区卫生服务站安全运行 各级政府的大力支持是社区卫生服务得以顺利发展的必要条件［3］。辖区的社区卫生服务站除完全收支两条线单位下属站点外，还包括社管统筹、院办院管、系统外中心下属站点及独立社区站点，成员复杂，经费来源不一。定性访谈的结果显示亟须增加的投入按照需要的迫切程度依次为人员工资、公共卫生经费和医疗业务经费。考虑到相当一部分社区卫生服务工作是无偿服务，社区卫生服务站的收入所得尚不能维持支出平衡，因此需要加大经费投入，减轻社区运行的经费负担，保证社区卫生服务站的正常运转。

1《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pM30115/200804/18540.htm.2011.

2 王芳，尤川梅，王斌.社区卫生服务机构发展中的主要问题剖析—基于社区卫生服务机构绩效评价现场预试验结果［J］.中国卫生政策研究，2011，4(2):34－39.

3 王铮，龚勋，陈瑶，等.武汉市社区卫生服务的现状分析［J］.中国卫生经济，2008，27(2):45－47.