不同性别2型糖尿病患者分泌型CD36水平变化及颈动脉内膜中层厚度的影响因素研究

张晓菲，庞翠军，肖常青

动脉粥样硬化 (atherosclerosis，AS)是 2型糖尿病(T2DM)患者严重的血管并发症，研究发现胰岛素抵抗会使巨噬细胞上的清道夫受体CD36蛋白高表达，同时会使血液循环中分泌型 CD36(soluble CD36，sCD36) 水平增加［1］; 而CD36在动脉粥样硬化的发生发展中起到了关键作用。本研究旨在探讨影响T2DM患者sCD36水平的因素以及影响T2DM患者颈动脉内膜中层厚度 (IMT)的因素，为sCD36的进一步研究及动脉粥样硬化的预防和治疗提供一定信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6—12月在广西医科大学第一附属医院代谢糖尿病中心住院的2型糖尿病 (T2DM)患者66例，其中男46例，女20例 (均已绝经);均符合1999年世界卫生组织 (WHO)T2DM诊断标准，均排除应激及冠心病、溶血性疾病、肝肾功能异常及感染者。

1.2 方法 由专人检测受检者的腹围、身高、体质量，计算体质指数 (BMI)。所有研究对象取空腹血，离心取血清，－20℃保存，用酶联免疫吸附法 (ELISA)检测血清sCD36水平。血脂〔三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)〕、糖化血红蛋白 (HbA1c)由广西医科大学检验科统一测定，颈动脉IMT由广西医科大学超声诊断室测定。IMT≥1.0 mm为增厚。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计处理。符合正态分布的计量资料以 (±s)表示，两组间比较 (除TG)均采用t检验;TG不符合正态分布，经对数转换后仍然不符合正态分布，采用秩和检验，以M(Min－Max)表示。颈动脉内膜增厚的影响因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别的患者临床指标比较 不同性别的T2DM患者，其腹围和sCD36水平间差异有统计学意义 (P＜0.05);而BMI、HbA1c、血脂水平间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 以颈动脉内膜中层是否增厚为因变量，以性别、年龄、HbA1c、TC、LDL－C、sCD36为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析。结果显示，最终进入回归模型的自变量仅1个，即年龄。故认为年龄是影响T2DM患者颈动脉IMT的独立危险因素。每增加1岁，颈动脉IMT的可能性增加8.9%。sCD36未进入Logistic回归模型 (见表2)。

表2 颈动脉内膜中层增厚危险因素的logistic回归分析结果Table 2 The Logistic analysis of risk factors which increase carotid intima－media thickness

表1 两组临床指标的比较 (±s)Table 1 The comparation of clinical indicators between two groups

表1 两组临床指标的比较 (±s)Table 1 The comparation of clinical indicators between two groups

注:BMI=体质指数，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇;*为Z值，余检验统计量值为t值

组别 例数 年龄(岁)腹围(cm)BMI(kg/m2)HbA1c(%)TC(mmol/l)TG(mmol/l)LDL－C(mmol/l)HDL－C(mmol/l)sCD36(ng/L)男性组 46 57±11 90.7±9.4 25.1±3.3 9.40±2.43 5.41±1.13 1.52(0.56～5.16)3.12±1.02 1.20±0.36 327.5±142.5女性组 20 58±11 85.5±8.8 24.1±3.5 9.70±2.02 5.33±1.03 1.20(0.40～3.78) 3.07±0.75 1.25±0.47 495.8±288.4检验统计量值 －0.282 2.10 1.153 －0.585 0.274 －1.370*0.004 0.208 0.012 －1.182 P值 0.778 0.04 0.253 0.560 0.785 0.071 0.836 0.991

3 讨论

CD36是一种分布在细胞膜上的糖蛋白，分为胞外区、胞膜区、胞质区，属于B组清道夫受体，广泛分布于单核细胞、血小板、内皮细胞、视网膜色素上皮细胞、脂肪细胞及AS斑块病变中［2］。其功能主要归纳为两类: (1)促进特异的脂质分子摄取，如长链脂肪酸 (long chain fatty acid，LCFA)和修饰的低密度脂蛋白 (mLDL):包括氧化型低密度脂蛋白 (ox－LDL)、乙酰化LDL(AcLDL)等;(2)黏附多种带有负电荷的生物大分子并通过后续的胞内信号传导引发相应的炎症、噬菌、内吞等作用［3］。近来，CD36对ox－LDL的摄取与AS发生发展之间的关系已被逐步阐明:ox－LDL结合位点为CD36中最重要的结构域，单核细胞膜上的CD36在结合和摄取由LDL发生氧化修饰转化而来的ox－LDL后，能激活和促进单核细胞与内皮细胞的黏附，使单核细胞转化成巨噬细胞和随后的泡沫细胞［4］。有文献报道糖尿病患者冠心病发病率是非糖尿病患者的4倍［5］;糖尿病时，患者体内晚期糖基化终产物 (advanced glycylation end products，AGEs) 和Amadori型糖化LDL都是CD36的配体，与CD36结合后能促进泡沫细胞的形成［6］; 同时，Graessler等［7］研究表明，葡萄糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)时，巨噬细胞中CD36 mRNA和转录因子PPAR基因 (PPARG)的表达均明显增加。由此可见，除ox－LDL以外，糖氧化修饰性LDL(glycoxidised LDL)也能增加CD36 mRNA在巨噬细胞中的表达并促进泡沫细胞形成和AS发生。提示，血浆高葡萄糖时不仅CD36的配体增加，而且循环中单核/巨噬细胞上CD36及其mRNA的表达均较无糖尿病时增加，促进了AS的形成。

sCD36被认为是从凋亡的巨噬细胞或者不稳定的AS斑块分泌到血液循环中的，是CD36的胞外区，它与胰岛素抵抗及斑块的稳定性相关［8－9］。本研究发现sCD36与糖尿病患者的性别相关，绝经期女性T2DM患者sCD36水平显著高于男性T2DM患者，考虑可能与绝经期女性雌激素水平下降有关系。女性绝经以后，随着雌激素的减少，胰岛素抵抗、T2DM、高脂血症、高血压病等代谢性疾病的发病率也随之升高［10］。研究显示雌激素减少与胰岛素抵抗有关［11］，而胰岛素抵抗是代谢性疾病的主线，是各种代谢性疾病的病理基础。胰岛素抵抗可使巨噬细胞CD36的表达及血液循环中CD36的表达增加，所以女性糖尿病患者绝经后随着雌激素的减少，加重了胰岛素抵抗，导致sCD36表达比男性有所增加。

颈动脉是观察全身AS的窗口，IMT是心血管事件发生的良好预测指标［12－13］。本研究通过多因素逐步Logistic回归分析发现年龄是T2DM患者颈动脉内膜中层增厚的独立危险因素。年龄因素在心血管疾病发病机制中的地位越来越重要，以AS为表现的心血管疾病是威胁老年人健康的首要疾病。研究血管衰老也成为医学热点。随着年龄的增长，血管的结构、功能都随之发生改变。血管老化的一个突出表现是血管发生了硬化，血管壁弹性降低，同时血管基质也发生了变化，胶原纤维增加，弹性蛋白减少，弹性蛋白仅在生命的早期合成，随着年龄的增长，弹性蛋白进行降解，导致动脉扩张、硬化和功能不全［14］。内皮细胞功能紊乱为血管衰老的主要特征之一，内皮细胞功能障碍是血管结构和功能损害的早期标志。其中内皮功能损伤机制之一是脂质过氧化，ox－LDL作用于血管内皮细胞膜受体上 (近来研究发现清道夫受体ⅡCD36是其主要受体)，引起脂质过氧化反应，产生大量活性氧，直接损伤DNA，诱导内皮细胞凋亡［15］。之所以sCD36没有进入回归方程，可能原因为样本量不够;因为sCD36可能是由细胞上的CD36分泌到血液循环中的［8－9］，分泌到血液循环中的CD36可能既包含了结合了配体的，又有没有结合配体的，而ELISA法可能不能明确sCD36的特点而导致sCD36没有进入回归方程。sCD36是否可以作为AS的早期预测指标尚待进一步研究。

综上所述，绝经期女性T2DM患者血清sCD36水平较男性升高，可能是导致女性AS的原因之一，但具体机制尚待进一步研究。所以临床上恰当地用激素替代法预防及治疗妇女绝经后的一系列疾病是有必要的。另外，年龄是T2DM患者颈动脉内膜中层增厚的危险因素。随着年龄的增长，血管会逐渐老化，其中老化的突出表现就是AS。我们可以针对血管老化的机制如脂质过氧化、CD36增高等采取积极的预防及治疗措施。未收集绝经前的女性作为对照组是本试验的局限性，故尚需大量的临床病例观察和研究进一步讨论。

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