胃癌穿孔患者术后预后影响因素分析

张 昊，高黎黎，薛会朝，武兆忠

胃癌穿孔是一种严重的并发症，约占胃癌患者总数的0.9% ～4.0%［1］。该病起病急，多伴有腹膜炎，且患者年龄普遍较大，合并疾病多，预后较差。因此，本研究采用Cox模型回顾性分析2000年7月—2011年7月收治的61例胃癌穿孔手术患者的临床资料，对患者预后的多个影响因素进行探讨，为今后该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2000年7月—2011年7月收治的胃癌穿孔手术患者61例为研究对象，其中男43例，女18例;年龄48～75岁，平均 60.84岁。伴弥漫性腹膜炎 13例(21.31%)，局限性腹膜炎48例 (78.69%)。15例患有合并疾病，其中贫血5例、心肺疾病4例、糖尿病3例、低蛋白血症3例。25例行姑息性切除术，25例行一期根治术 (D010例，D115例)，11例行单纯修补术 (3例加做胃空肠吻合术)。术前短暂应用广谱抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质酸碱紊乱等;术中均使用消化道吻合器，腹壁切口减张缝合且行穿孔部胃壁活检;术后辅以化疗。

1.2 方法 回顾性分析61例患者的临床资料，包括: (1)主要人口学特征:性别、年龄;(2)腹膜炎:弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎;(3)手术方式:单纯修补术、姑息性切除术、一期根治术;(4)合并疾病:心肺疾病、糖尿病、低蛋白血症和贫血;(5)胃癌TNM分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，采用单因素及多因素Cox回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胃癌穿孔患者临床特征 术中经病理诊断确诊胃癌54例，术前诊断为胃癌穿孔7例，术前诊断率为11.48%。根据TNM分期:Ⅰ期0例;Ⅱ期4例，均行一期根治术;Ⅲ期23例，其中15例行一期根治术，5例行姑息性切除术，3例行单纯修补术;Ⅳ期34例，其中20例行姑息性切除术，8例行单纯修补术，6例行一期根治术。所有患者穿孔病灶为溃疡型癌，胃窦部穿孔39例，胃体小弯侧穿孔18例，胃底贲门部4例。

2.2 手术并发症及生存情况 7例 (11.48%)患者出现并发症，包括3例肺部感染，1例心功能不全，1例肠梗阻，1例吻合口瘘，1例单纯穿孔修补后再穿孔;其中单纯修补术组并发症发生率为18.18% (2/11)，姑息性切除术组为12.00%(3/25)，一期根治术组为8.00%(2/25)。术后中位生存时间120 d，1、3、5年生存率分别是31.15% (19/61)、3.28%(2/61)和0;其中单纯修补术组术后中位生存时间16 d(1～180 d)，姑息性切除术组术后中位生存时间90 d(2～710 d)，一期根治术组术后中位生存时间450 d(6～1 770 d)。

2.3 胃癌穿孔患者术后预后相关因素的单因素Cox回归分析以患者死亡为失效事件 (1=死亡，0=未死亡)，采用Cox回归来分析性别、年龄、腹膜炎、合并疾病、胃癌TNM分期及手术方式与患者生存时间的关系。结果显示，合并疾病、胃癌TNM分期及手术方式3个变量进入方程，而其他因素与生存时间的关系差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.4 胃癌穿孔患者术后预后相关因素的多因素Cox回归分析对单因素Cox回归分析筛选出差异有统计学意义的变量进行多因素Cox回归分析显示，为Ⅱ期胃癌比较，Ⅲ期 (OR=4.875，P=0.040)和Ⅳ期 (OR=9.386，P=0.006)胃癌穿孔患者的生存情况差 (见图1)。与一期根治术相比，行单纯修补术 (OR=3.937，P=0.008)和姑息性切除术 (OR=2.347，P=0.031)患者的预后较差 (见图2)。此外，患有的合并疾病也是预后的危险因素 (OR=4.337，P=0.002，见表2)。

表1 胃癌穿孔患者术后预后相关因素的单因素Cox回归分析Table 1 The univariate Cox regression analysis on prognostic factors of postoperative patients

表2 胃癌穿孔患者术后预后相关因素的多因素Cox回归分析Table 2 The multivariate Cox regression analysis on prognostic factors of postoperative patients

3 讨论

目前关于手术方式对胃癌穿孔患者术后预后影响的报道多见，而对于胃癌穿孔患者预后多种影响因素的综合分析的研究较少［2－4］。本研究对61例胃癌穿孔术患者的临床资料进行分析，探讨多方面因素对患者生存的影响。

由于胃癌穿孔患者中老年人占多数 (62.30%)，按TNM分期以Ⅲ和Ⅳ期为主，病理以分化不良的溃疡型胃癌多见［5－6］，且常伴有心肺疾病、糖尿病、低蛋白血症和贫血等合并疾病及不同程度的腹膜炎，影响患者围术期的存活率。本研究对相关因素进行了Cox回归分析显示，胃癌穿孔患者术后的预后与胃癌TNM分期的关系最密切。与Ⅱ期胃癌比较，Ⅲ期(OR=4.875，P=0.040)和Ⅳ期 (OR=9.386，P=0.006)胃癌穿孔患者的生存情况差。患有的合并疾病也是预后的危险因素 (OR=4.337，P=0.002)。但穿孔后不同程度腹膜炎患者的生存情况差异无统计学意义，可能与目前广谱抗生素的应用有关。

图1 各期胃癌穿孔患者术后生存曲线Figure 1 Survival curves for postoperative patients with different TNM stage

图2 不同术式胃癌穿孔患者术后生存曲线Figure 2 Survival curves for postoperative patients with different style of surgery

胃癌穿孔的治疗原则是诊断一经确立应立即手术治疗。单纯修补术是挽救生命的应急措施，但因胃癌急性穿孔多见于分化不良的腺癌，不易形成纤维组织，癌组织脆硬，穿孔较大，易出现出血、再穿孔等并发症，手术病死率高达27%～82%［7］，故主要适用于一般情况差，且癌肿广泛转移而无法切除者。Andronescu等［8］认为，姑息性切除术能解除胃癌病灶，恢复消化道的通畅，改善患者的生活质量，因而姑息性切除术在该病治疗中仍有重要作用，可用于一般情况尚可但肿瘤广泛转移而无法切除者。而对于病灶局限、无广泛转移者，应积极行一期根治术。与上述结论类似，本研究通过多因素Cox回归分析表明，与一期根治术相比，行单纯修补术 (OR=3.937，P=0.008)和姑息性切除术 (OR=2.347，P=0.031)患者的预后较差。

另外，传统观点认为患者腹腔污染重、组织水肿重，或全身情况较差，估计不能耐受手术者，应先行单纯修补，待病情稳定后2～3周再行二期根治术。与本研究结果相似，黄国民等［9］、文英［10］研究指出，随着医疗技术的提高，各种监护设施的完善，术中消化道吻合器及广谱抗生素的应用，特别是静脉营养支持的实施，一期胃癌根治术安全性明显提高、疗效明显优于分期手术患者。此外，由于胃癌穿孔多见于Ⅲ期和Ⅳ期，如在术后3周再次手术，常在第二次手术时发现肿块难以切除或出现广泛种植，故不建议分期手术。

胃癌穿孔患者术后的预后不良，与胃癌TNM分期的关系最密切;而是否有合并疾病是机体能否耐受手术的参考条件;在患者全身状况许可情况下，建议行一期胃癌根治术。但鉴于胃癌穿孔的发生率较低，本研究收集病例数量较少，所以该研究结果有必要进一步进行多中心、大样本验证。

1 祝智军.胃癌穿孔的外科治疗 ［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4(1):48.

2 赵占吉，王国良，李轩，等.胃癌急性穿孔的外科治疗 (附68例报道)［J］.解放军医学杂志，2008，33(7):876－877.

3 Kamer E，Unalp HR，Atahan K，et al.Outcomes of surgical therapy and prognostic factors in spontaneous gastric tumor perforation ［J］.U-lus Travma Acil Cerrahi Derg，2009，15(6):571－578.

4 Kotan C，Sumer A，Baser M，et al.An analysis of 13 patients with perforated gastric carcinoma:a surgeon's nightmare?［J］.World Journal of Emergency Surgery，2008，3(1):17.

5 郭世伟，王德清，尤祥正，等.28例胃癌穿孔Ⅰ期根治切除报告［J］.中国肿瘤，2003，12(8):490－491.

6 许庆文，苏学军，鲁珏.胃癌急性穿孔的诊断治疗:附48例报告［J］.中国普通外科杂志，2003，12(7):517－519.

7 Adachi Y，Mori M，Maehara T，et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma［J］.Am J Gastroenterol，1997，92(3):516 －518.

8 Andronescu P，Angelescu M，Miron A，et al.Palliative total gastrectomy［J］.Chirurgia(Bucur)，1996，45(3):97 －100.

9 黄国民，郑连文，房学东，等.胃癌穿孔的外科治疗［J］.中国普通外科杂志，2009，18(10):1027－1029.

10 文英.胃癌急性穿孔27例诊治体会 ［J］.中国普通外科杂志，2005，14(10):799－800.