带涤纶套中心静脉导管在糖尿病肾病血液透析患者中的失功率及影响因素研究

杜 渊，杜浩昌，李春庆，陈高翔

血管通路是维持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命线，功能良好的血管通路关系着患者的透析质量［1］。糖尿病肾病 (DN)为糖尿病常见并发症之一，在美国已成为终末期肾病 (end stage of renal disease，ESRD)的最主要原因［2］。该类患者由于血管条件差、心功能不全等原因，往往不能建立动静脉内瘘或内瘘容易失功，中心静脉留置带涤纶套的长期导管便成为重要的血管通路选择。但长期导管的主要并发症——导管功能不良发生率 (导管失功率)较高，临床处理较为困难，已经成为该类患者透析质量下降或退出透析的主要原因。因此，探讨DN行MHD患者导管失功的危险因素对延长导管使用寿命具有重要意义。本研究对34例以右侧颈内静脉长期导管为透析通路的DN患者的临床资料进行分析，探讨DN行MHD透析患者长期导管的失功率及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年4月—2011年4月在我院利用长期留置导管 (带涤纶套中心静脉导管)行MHD的DN患者34例为研究对象。采用顶端阶梯式 (型号Permacath、Mahurkar)或顶端分裂式 (型号Hemosplit)带涤纶套双腔导管，均为第1次置管，且导管失功时间在术后2周以后，其中男18例，女16例，年龄31～85岁，平均 (63.8±11.1)岁。

1.2 带涤纶套导管留置和肝素封管方法 将带涤纶套双腔导管 (均为直管)经右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法置入。调整导管尖端位于胸骨右缘第3～4肋间。皮下导管部分 (即皮下隧道)长10～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口处2～3 cm。留置导管手术均在血液透析前1天施行。每次血液透析结束后，导管腔内按导管所标刻度用肝素封管，我院血透室2010年前予稀肝素 (500～1 000 U/ml)封管，2010年起予纯肝素 (6 125 U/ml)封管。

1.3 观察指标 观察置管后导管是否出现功能不良 (连续3次血流量低于200 ml/min，需要调整体位、反接透析管路、甚至溶栓治疗等干预措施)，计算长期导管失功率和导管障碍率(发生导管障碍例次与导管使用日的比，表达为例次/1 000导管日);并根据导管功能是否不良将其分成失功组和非失功组。记录两组患者的一般资料:年龄、性别、带长期导管透析龄、糖尿病病程、体质指数 (BMI);实验室指标:血红蛋白(Hb)、血细胞比容 (Hct)、血小板 (Plt)、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、清蛋白 (Alb)、空腹血糖 (FBG)、糖化血红蛋白 (HbA1c)、超敏C反应蛋白 (hs－CRP)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、D－二聚体 (D－D) (上述项目，非失功组取最近的测定值，失功组取失功当时的测定值);导管和肝素封管情况:临时导管留置时间、长期导管外接头位置、长期导管种类、肝素封管浓度;透析指标和治疗药物:尿素清除指数 (Kt/V)(取值要求同实验室指标)、透析相关低血压 (IDH)发生率、是否口服抗凝药物 (OAD，阿司匹林或华法林)等。

2 结果

2.1 长期导管失功率 34例患者中有15例出现导管功能不良，其余19例血流通畅，导管失功率为44.1%，出现导管功能不良的时间为16～752 d。导管障碍率为1.37例次/1 000导管日。

2.2 失功组与非失功组患者的一般资料比较 两组患者的性别构成、年龄、糖尿病病程、BMI、带管透析龄比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.3 两组生化指标、凝血功能以及透析相关参数比较 失功组和非失功组患者的 Hb、Hct、Plt、TC、TG、Alb、FBG、HbA1c、APTT、D－D、Kt/V比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);失功组IDH发生率高于非失功组，但差异无统计学意义 (P＞0.05);失功组的hs－CRP水平高于非失功组，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

表1 两组患者的一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of the general information of patients between two groups

表1 两组患者的一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of the general information of patients between two groups

注:△为 χ2值

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁)糖尿病病程(年)BMI(kg/m2)带管透析龄(月)非失功组 19 8/7 64.2±12.9 14.40±7.19 21.56±3.07 16.71±19.62失功组 15 10/9 53.4±8.8 16.57±8.73 21.03±2.90 8.67±8.41 t(χ2)－0.21 0.80 0.72 －1.48 P值值 0.01△0.96 0.84 0.43 0.61 0.15

表2 两组患者的生化指标、凝血功能及透析相关参数比较 (±s)Table 2 Comparison of indicators of biochemistry，thrombin and hemodialysis parameters between two groups

表2 两组患者的生化指标、凝血功能及透析相关参数比较 (±s)Table 2 Comparison of indicators of biochemistry，thrombin and hemodialysis parameters between two groups

注:Hb=血红蛋白，Hct=血细胞比容，Plt=血小板，FBG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，Alb=清蛋白，TC=血清总胆固醇，TG=三酰甘油，hs－CRP=超敏C反应蛋白，IDH=透析相关低血压，Kt/V=尿素清除指数，APTT=活化部分凝血活酶时间，D－D=D－二聚体

组别 Hb(g/L)Hct(%)Plt(×109/L)FBG(mmol/L)HbA1c(%)Alb(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)hs－CRP(mg/L) Kt/V IDH(%)APTT(s)D－D(μg/ml)非失功组 94.9±16.3 28.1±4.9 165±73 7.35±4.63 6.24±1.04 35.67±5.69 4.48±1.471.44±0.79 7.13±7.30 1.52±0.26 19.4±19.0 30.51±7.10 0.21±0.20失功组 99.9±16.0 29.6±5.1 197±105 8.98±3.04 6.05±0.35 35.21±5.43 4.46±0.871.47±0.85 18.38±10.61 1.38±0.2430.3±19.8 31.85±6.37 0.26±0.21 t 值0.87 0.86 1.06 1.14 －0.48 －0.25 －0.03 0.10 3.60 14 0.12 0.71 0.71－1.53 1.60 0.39 0.39 P值 0.39 0.40 0.30 0.26 0.64 0.80 0.98 0.92 0.001 0.

2.4 导管特征和肝素封管情况比较 失功能组临时导管留置时间为 (58.87±34.83)d，长于非失功组的 (31.32±38.29)d，差异有统计学意义 (t=2.167，P=0.038);外接动脉接头在导管内侧者失功组有6例 (40.0%)，非失功组有15例 (78.9%)，失功组要低于非失功组，差异有统计学意义(P=0.034);失功能组有2例 (13.3%)采用纯肝素封管，非失功组有11例 (57.9%)，两组比较差异有统计学意义 (P=0.013);导管类型:失功组采用顶端阶梯式导管和顶端分裂式导管者分别为10例和5例，非失功组分别为13例和6例，两组比较差异无统计学意义 (P=0.43);失功组有2例(13.3%)患者口服抗凝药物，非失功组有6例 (31.6%)，差异无统计学意义 (P=0.257)。

2.5 影响长期导管失功的独立危险因素二分类Logistic回归分析 以临时导管留置时间、长期导管外接头位置、肝素封管浓度、hs－CRP为自变量，长期导管功能为因变量行二分类Logistic回归分析，结果显示hs－CRP升高是影响长期导管失功的独立危险因素 (见表4)。

表3 二分类Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis

3 讨论

中心静脉留置带涤纶套的长期导管目前在MHD应用较多，在美国透析人群中，使用长期留置导管患者占14.0%～17.5%［3］。长期导管的最常见并发症是导管失功。术后即刻或早期失功主要是技术操作问题，不在我们研究之列，临床上更常见的是远期导管失功，其主要表现是在导管正常使用一段时间 (一般定义2周)后，出现血流不畅，需要调整体位、反接透析管路、甚至溶栓治疗等干预措施。有研究将连续3次血流量低于200 ml/min定义为导管失功［4］。本研究采用此诊断标准。在美国长期留置导管人群中，导管失功率可高达30%以上［5］，但有关DN患者长期导管失功率的研究不多，本研究结果显示，在利用长期留置导管行MHD的34例DN患者中，导管失功率为44.1%，该数据说明DN患者的长期导管失功率可能要高于一般血透人群。本研究中两组Kt/V均＞1.2，均能满足透析要求，虽失功组的Kt/V低于非失功组，但组间差异无统计学意义，导管功能状态对透析充分性的影响有待于更大样本量的研究证实。非失功组带管透析龄大于失功组，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量不够大有关，亦可能提示长期导管失功现象存在于DN透析治疗全过程，与带管透析龄关系不大。

本研究对失功组和非失功组患者的导管特征、实验室指标及透析相关参数进行观察发现，失功组的hs－CRP、临时导管留置时间明显高于非失功组，而外接动脉头在导管内侧者的比例及采用纯肝素封管者的比例明显低于非失功组;而两组患者在年龄、性别、糖尿病病程、BMI、贫血指标、其他血生化指标、凝血指标及长期导管种类、Kt/V、IDH发生率、是否口服抗凝药物等方面无明显差异，与导管失功无明显相关性。这与国外报道相似［6］。

一般认为，长期导管失功主要与血栓和纤维蛋白鞘 (FS)形成有关，FS通常从静脉穿刺点生长，并向导管尖端延伸，最终包裹导管尖端［8］，Suojanen等［7］认为中心静脉导管的置入打破了纤溶系统的平衡，快速启动凝血机制和炎症级联反应，而血液透析患者存在凝血及纤溶系统异常，这些都是促进血栓形成的因素。本研究结果显示失功组临时导管留置时间要长于非失功组，分析可能是由于临时导管置入后通过上述原因激活了凝血系统，并且随着留置时间的延长，形成血栓和FS的概率增大，导致了长期导管的失功。

hs－CRP是一种炎症标志物，刺激内皮细胞表达细胞间黏附分－1(ICAM－1)、血管细胞间黏附分子－1(VCAM－1)，刺激单核细胞释放白介素－1B(IL－1B)、肿瘤坏死因子－2(TNF－2) 和表达组织因子 (TF)［9－10］，TF具有促凝活性，是启动血栓形成的关键性因子。hs－CRP还可以通过其他途径，直接或间接地促进血栓形成［11－13］;DN血透患者慢性微炎症状态普遍存在，hs－CRP可较好地反映血透患者的微炎症状态［14－15］，所有这些因素均易导致MHD患者的长期导管形成血栓而使导管失功。本研究结果显示hs－CRP升高与导管失功独立相关，支持上述观点。

为预防长期导管血栓形成，血透结束后肝素封管是主要的方法，但最佳肝素封管浓度目前尚无定论，国内有报道低浓度肝素封管可以适用于多数长期导管血透患者，Power等［16］采用纯肝素封管并取得较好效果，国内崔文鹏等［17］的Meta分析表明，纯肝素封管可以有效降低导管血栓发生率、感染率，延长导管留置时间，且不增加出血风险。本研究结果显示非失功组用纯肝素封管的比例要明显高于失功组，这提示纯肝素封管预防DN透析患者长期导管失功的效果要好于稀肝素封管，有一定推广价值。

长期导管外接头位置对导管功能的影响报道不多，叶朝阳［18］认为完成隧道后须使动脉外接头靠近中线方向 (长期导管内侧)，本研究结果显示，非失功组动脉外接头靠内侧者的比例为78.9%，明显高于失功组的40.0%，分析这可能与动脉外接头置于内侧更容易与静脉壁隔离，不易产生贴壁现象和血栓形成等原因有关。

IDH发生主要与有效血容量不足有关，本研究中失功组IDH发生率高于非失功组，可能与失功组患者在透析间期容量负荷较低，透析脱水导致血液进一步浓缩易形成血栓有关;同时也与容量负荷低导致中心静脉充盈差，导管与中心静脉管壁贴壁严重，甚至造成中心静脉附壁血栓形成等因素有关。但组间差异无统计学意义，与病例样本数量较小可能有关。要探明IDH和长期导管失功的相关性有待于进一步的大样本研究。

综上，鉴于DN的临床特殊性，中心静脉长期留置导管在该类患者中的应用越来越广泛，为了维护导管功能和延长其使用寿命，临床上应尽量缩短临时透析管的留置时间，同时保持动脉外接头靠中线方向，予纯肝素导管封管，特别是降低患者的hs－CRP水平，以期减少导管失功发生，保证透析过程顺利进行，进而提高透析患者的生活质量。

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