钛缆与锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的对照研究

高曦 刘晖 关勇 黄朱宋

（福建省福州市第二医院 福州 350007）

外伤性肩锁关节脱位约占肩关节损伤的12%，在运动员中的比例更高[1]。对于TossyⅢ型损伤现多主张手术治疗[2]。已报道的手术疗法近70余种，内固定材料种类多，但是没有一个成为治疗的金标准。最近几年，锁骨钩钢板 （clavicular hook plate,CHP）在肩锁关节脱位的治疗中愈来愈普及，成为较理想的内固定物，但是对于其所带来的术后肩关节疼痛、肩峰撞击、关节活动受限、取出内固定后肩锁关节脱位复发等并发症的报道也日益增多。近年来随着钛缆系统技术的发展，钛缆系统治疗肩锁关节脱位在临床上也逐渐应用，并取得良好疗效，因固定方式的不同，理论上钛缆可以避免锁骨钩一些常见的并发症[3]。笔者自2010年4月～2011年4月，收治81例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，现进行回顾性分析比较。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组均为单侧TossyⅢ型肩锁关节脱位共81例，男46例，女35例；年龄21～65岁，平均38.7岁；车祸62例，摔倒12例，高处坠落伤7例；均为新鲜脱位。其中采用钛缆内固定组43例，锁骨钩钢板内固定组38例。

1.2 手术方法

1.2.1 锁骨钩钢板组 取锁骨远端表面切口至肩峰，充分显露锁骨远端及肩锁关节。将锁骨远端作骨膜下剥离，清除肩锁关节腔内软组织碎屑及局部血肿，锁骨肩峰端钻孔后将钩钢板的钩插入肩峰后间隙内。复位肩锁关节，依次安置各孔固定螺钉，修复喙锁韧带，活动患肢肩关节，见内固定稳定，缝合包扎伤口。

1.2.2 钛缆组 取锁骨远端弧形切口，由喙突延及远端锁骨表面。将喙突内外侧表面组织适度剥离，钛缆经其下绕过备用，复位肩锁关节，在锁骨喙突对应点钻孔，再将钛缆经此孔穿出，绕已恰当塑形并紧贴于锁骨的钛缆，收紧以保持肩锁关节复位，与钛缆另一端打结锁定，修复喙锁韧带。活动患肢肩关节，见肩锁关节固定牢靠后，缝合包扎伤口。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均15.3个月。参考Karlsson标准，将治疗结果分为：优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节间隙≤4 mm；良：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线检查肩锁关节间隙≤7 mm；差：肩痛或夜间痛，肌力≤3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙≥8 mm。结果锁骨钩钢板组优良率为81.58%，钛缆组优良率为93.02%，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组内固定疗效评估 例

3 讨论

TossyⅢ型肩锁关节脱位为肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现“钢琴键”样体征，X线上锁骨远端完全移位。对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，既往有克氏针固定、钢丝环扎、螺钉固定、锁骨钩钢板等多种治疗手段。肩锁关节解剖结构变异大，属于微动关节，克氏针太粗易造成骨质劈裂，克氏针太细固定不牢。用克氏针张力带行肩锁关节固定时容易出现张力带松动、滑脱、断裂等现象。用螺钉或钢丝固定锁骨及喙突，有螺钉松动、钢丝断裂的可能。以上方法都限制了肩锁关节的微动关系。

CHP是目前治疗肩锁关节脱位的常用方法，属于动力学固定。CHP的解剖型设计完全符合锁骨的“S”外形，与锁骨贴附良好，组织相容性好。CHP在肩峰下的钩端和锁骨远端钢板部分形成桥接杠杆，利用杠杆原理和钢板自身的强度对锁骨远端产生持续稳定的压力，使之不能向上脱位。CHP能够在局部产生持续稳定的压力，为喙锁韧带及肩锁韧带等软组织愈合提供一个稳定无张力的环境，大大提高了韧带和软组织的愈合质量。CHP在肩锁关节外展、上举时，允许肩锁关节有一定的微动，术后不影响肩关节活动，减少肩关节创伤性关节炎的发生，符合肩关节的生物力学[4]。但是在临床中发现，与CHP直接相关的并发症有肩痛、应力性骨折、脱钩、半脱位等并发症；本研究中发现术后肩部疼痛是其最常见的并发症。分析其原因有钩钢板的钩端占据肩峰下的空间，不停地在肩峰下关节囊外摩擦而造成滑囊炎性介质堆积等，产生异物感及疼痛感，且限制肩关节的部分活动[5]。钢板远端的钩形部分过长突出于皮下，刺激皮肤引起疼痛。当肩外展或上举超过90°时产生的剪切应力沿肩锁关节向锁骨延伸。而患者也因肩部疼痛限制了肩关节的康复锻炼。

钛缆抗拉强度高，柔软易弯曲，不易断裂，钛缆抗拉力强度是同直径钢丝的3～6倍，抗疲劳能力是钢丝的9～48倍[6]；它的硬度同皮质骨硬度相对接近，抗磨损能力强；在受力情况下24 h内钛缆没有出现可以察觉的蠕变，而钢丝则扭曲后有伸直的趋势，所以早期会出现可以察觉的伸长[7]。钛缆固定符合肩锁关节存在微动的特点，可允许患者术后早期的肩关节活动至正常范围，有利于肩关节功能的恢复，减少肩周炎的发生及加重。钛缆的组织相容性良好，无毒性，无异物反应，粗糙表面具有骨长入。因此可在体内长期存留，无需2次手术取出，免去再次手术。用钛缆行锁骨喙突间固定，能很好地控制肩锁关节的上下及前后移位，解决了锁骨钩钢板固定无法控制肩锁关节的前后移位的问题，避免了锁骨钩钢板固定术后易引起肩关节撞击征的缺点，和锁骨钩钢板内固定一样，可同时满足完全固定和早期活动的要求。本组观察表明，钛缆的疗效优于钩钢板，因钛缆固定不涉及肩袖组织，术后除个别因钛缆固定夹安放不佳，在皮下顶压造成不适外，无1例出现肩峰撞击样的疼痛症状，证明钛缆固定在术后康复方面的优势。

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