不同途径介入治疗急性心肌梗死的对照研究

丁澍，严金川，陈小节，李璇，孙涛，李权

(江苏大学附属医院心内科，江苏镇江 212001)

ST段抬高的急性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是威胁人类生命的急危重症。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)对于迅速再建冠状动脉灌注是一种非常有效的方法。传统的急诊PCI大多经股动脉路径，随着桡动脉路径的普遍应用，经桡动脉急诊PCI在各大医疗心脏中心逐渐开展，但通常限于生命体征平稳和基线特征较好的患者。作者对经桡动脉和股动脉途径急诊PCI(包括生命体征不平稳及基线特征差的患者)的安全性和有效性作一分析。

1 资料与方法

1.1 对象及方法

2008年1月至2010年9月在我院住院并明确诊断为STEMI(包括心源性休克)患者254例，发病时间均在12 h以内。所有患者PCI术前均行Allen试验。Allen试验阳性者随机进入桡动脉组(TRA组)或股动脉组(TFA组)，阴性者自动进入股动脉组。均予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、达肝素钠等正规治疗。无禁忌证者初始在导管室予盐酸替罗非班，以 0.2 μg·kg－1·min－1速度静脉泵入，2 h 后改为 0.1 μg·kg－1·min－1静脉维持24～48 h。TRA组术后2 h拔除鞘管，加压包扎及腕部制动6 h;TFA组行缝合器缝合者制动6 h，未行缝合器缝合者术后4 h拔除鞘管，弹力绷带8字法加压包扎，下肢制动24 h。行主动脉内气囊反搏(IABP)者视病情将气囊放置48～120 h。

1.2 观察指标

1.2.1 PCI操作指标及血管并发症 观察两组穿刺成功率、PCI成功率、穿刺至首次球囊扩张时间、手术时间。穿刺成功定义为成功置入鞘管;PCI成功定义为罪犯血管开通，远端血流TIMI 2～3级;血管并发症包括穿刺处出血和血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、皮肤破溃感染和血管迷走反射。

1.2.2 患者的依从性及住院时间 观察患者接受不同穿刺途径的意愿及住院天数。

1.2.3 预后 观察住院期间及6个月随访期主要不良心脏事件(major adverse cardiac event，MACE)发生率，包括死亡、再次心肌梗死、靶血管重建。

1.3 统计学处理

2 结 果

见表 1、2。

表1 两组患者基线特征及手术操作情况Tab 1 Baseline characteristics and procedure outcomes in two groups

表2 两组患者住院及6个月随访情况Tab 2 Information in hospital and for 6-month follow-up in two groups

如表1所示，两组男性比例、平均年龄、危险因素≥3个的患者比例差异无统计学意义，穿刺成功率、PCI成功率、患者平均植入支架数、药物支架比例、罪犯血管为左前降支或左主干比例、应用替罗非班比例两组差异均无统计学意义。TFA组置入IABP比例明显增多(P＜0.005)，与该组血流动力学不稳定患者更多有关。穿刺至首次球囊扩张时间两组差异无统计学意义，手术时间TFA组稍长于TRA组(P=0.049)，可能与TFA组心源性休克患者更多，需行IABP有关。依从性TRA组明显高于TFA组(P＜0.005)。TRA组共10例并发症，其中2例患侧前臂明显血肿，抬高患肢并加压包扎24 h后血肿逐渐消退，未遗留功能障碍;TFA组25例并发症，包括1例严重出血，输血后方纠正。TRA组血管并发症明显减少(P＜0.005)，平均住院日较短(P=0.003)。住院期间及随访期两组MACE发生率差异亦无统计学意义(表2)。

3 讨 论

STEMI行急诊PCI治疗可使患者梗死相关动脉再通率升高，且再通完全，相关动脉TIMI血流Ⅱ、Ⅲ级可达95%以上并且降低了包括死亡在内的近期和远期MACE发生率［1-2］。抢救心梗的关键在于缩短罪犯血管再通时间，经桡动脉PCI能否获得与股动脉相似的再灌注时间是影响预后的关键。本研究结果显示，包括STEMI合并心源性休克的患者在内，TRA组穿刺至首次球囊扩张时间与TFA组相似，再灌注时间并未延长，穿刺成功率和手术成功率均较高，住院期间及6个月随访期内MACE发生率相近，证实了经桡动脉急诊PCI的有效性和安全性，与国外报道［3-7］一致。

目前治疗急性心梗常需强化抗血栓。经桡动脉急诊PCI前予以替罗非班联合氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集、降低血栓事件、改善梗死相关血管血流、增加心肌微灌注及改善左室功能，同时并不增加出血并发症的风险。心梗患者一般状态较差，血容量不足，增加了经股动脉行急诊PCI后穿刺局部的大出血、皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、皮肤破溃感染及拔除鞘管时迷走神经反射等并发症的危险性，同时，因卧床时间延长增加了深静脉血栓形成风险。而桡动脉位置表浅，周围无重要神经、血管伴行，易压迫止血，局部出血及血管并发症发生率低，且不影响抗栓药物应用，故已逐渐成为急诊PCI的重要手术路径。本研究两组除常规应用抗凝、双联抗血小板外，绝大多数患者在导管室即应用替罗非班;在此强化抗栓条件下，经桡动脉PCI者出血和血管并发症较股动脉明显减少，术后无体位限制，心理压力轻，患者依从性高，易于术后恢复。同时因住院时间缩短，间接减少了住院费用。

早期成功的PCI可使心源性休克死亡率下降35%，1年存活率明显增高。STEMI合并心源性休克的患者血流动力学不稳定，一般状况差，需尽早开通梗阻血管，但在血压低的情况下桡动脉常扪不清，故首选股动脉途径行PCI。但本研究包含部分桡动脉径路急诊治疗心源性休克的患者，其总的血管再灌注时间并未延迟，住院期间和6个月随访期内MACE发生率并未增加，故可初步认为桡动脉径路治疗STEMI合并心源性休克安全有效。

经桡动脉途径PCI也存在解剖变异导致入路失败、导引导管提供支撑力相对不足和易发生上肢动脉痉挛等诸多问题。对于桡动脉扪不清、ALLEN试验阴性、瘦小女性、血压低、血流动力学不稳定的患者宜首选股动脉路径，但当双侧股动脉路径进入困难时，或在IABP的支撑下血流动力学趋于稳定的患者，桡动脉路径不失为较好的替代途径。

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