肾动脉狭窄支架术后长期疗效相关危险因素分析

杨静，蒋博，盖鲁粤，刘宏斌，陈练，朱海龙，孙志军

肾动脉狭窄是继发性高血压的主要因素，该病起病隐匿，进展较快，仅应用药物治疗很难控制。目前，介入治疗已成为治疗肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）的主要手段。本研究回顾性分析了经皮肾动脉狭窄支架术（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）对肾动脉狭窄性高血压（RASH）患者的治疗效果和安全性，及影响PTRAS手术预后的因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2004年2月～2009年2月经肾动脉造影确诊为RAS继发性高血压并行PTRAS治疗的患者192例，其中男性160例，女性32例，平均年龄（63.2±12.4）岁，高血压病史（16.4±

11.5 ）年，双侧肾动脉狭窄74例（38.5%），单侧肾动脉狭窄118例（61.5%），平均随访时间40.2个月。

1.2 疗效标准 高血压疗效标准[1]：① 治愈：治疗后舒张压（DBP）＜90 mmHg，无需任何降压药物。②改善：治疗后降压药物减少或DBP下降＞15%。③ 无效：未达到上述两项标准。治愈和改善者计为有效。

肾功能评价标准[2]：①改善：随访终点血清肌酐（Scr）下降≥16.7 μmol／L为肾功能改善；②稳定：随访终点Scr下降＜16.7 μmol／L；③恶化：随访终点Scr较术前无下降或升高。肾功能改善和稳定者计为有效。

1.3 统计学分析 数据统计采用SPSS 13.0软件包。计量资料比较用t检验，计数资料间比较用χ2检验，评价PTRAS对血压和肾功能的治疗效果；分别以肾功能恶化和全因死亡为因变量，以相关因素（包括性别、年龄、有无吸烟史、是否合并糖尿病和/或高脂血症、术前肌酐水平和血压水平）为自变量进行多元回归分析。

2 结果

2.1 PTRAS术后患者血压和肾功能情况 PTRAS术后24h患者血压即明显下降[收缩压（SBP）：（154±19）mmHg vs. （132±12）mmHg；DBP：（84±11）mmHg vs. （74±8）mmHg]（1mmHg=0.0133kPa）；随访结束时血压进一步下降[SBP：（135±18）mmHg ；DBP：（76±12）mmHg]，差异均有统计学意义（P＜0.05）；血肌酐水平较术前升高[（140.3±60.5 ）μmol/L vs. （152.8±62.4）μmol/L，P=0.046]。

2.2 全因死亡危险因素分析 随访结束时本组有23例患者死亡，死亡率12.0%，8例死于心力衰竭，7例为肾功能衰竭，余不能明确原因。多元回归分析显示高龄（≥60岁）为全因死亡的危险因素（OR=1.11，P=0.031，表1）。

表1 全因死亡影响因素分析

2.3 肾功能恶化危险因素分析 随访结束时共有47例发生肾功能恶化。多元回归分析显示高龄（OR=2.32）、糖尿病（OR=1.45）、术前肌酐水平偏高（OR=7.1）均为肾动脉支架术后肾功能恶化的危险因素（表2）。

表2 肾功能恶化相关因素多元回归分析表

3 讨论

RAS是最常见的继发性高血压病因（约占2%～5%），而国外单中心尸检数据显示50岁以上人群中有27%肾动脉狭窄率＞50%；若同时伴有舒张期血压＞100mmHg则RAS率可达53%。对于RAS的治疗，以药物治疗为基础的PTRAS是较常用的治疗方法。本研究显示，PTRAS患者在平均40.2个月的随访中全因死亡率为11%，与国外研究结果相似，显示PTRAS安全性良好。对全因死亡进行多元回归显示仅高龄是全因死亡的预测因素，术前肌酐增高也有预测全因死亡的趋势。由于年龄偏大可能导致机体多项机能退化，因此其对PTRAS的全因死亡率预测价值并不具有唯一性；而术前肾功能较差者即使行PTRAS治疗死亡率仍较高。而通常与冠状动脉病变全因死亡率有关的吸烟、糖尿病等并未显示出与PTRAS术后全因死亡具有相关性。这说明影响PTRAS的因素仍与肾功能密切相关，而与血管受损程度则无明显相关性。

RAS往往以药物不能控制的高血压为主要临床表现。本研究显示，PAS患者经PTRAS治疗后血压在24h内即能明显下降，且随时间延长还可进一步降低，显示了PTRAS对于RAS继发性高血压疗效确切，并可长期保持[3-5]。

此外，RAS还可造成肾功能下降[7]。在随访过程中发现患者在PTRAS术后Scr水平轻度升高，推测可能与造影剂损伤和斑块受挤压导致的微栓塞有关，虽然PTRAS可改善肾脏血流灌注，但综合来看肾功能仍呈下降趋势。多元回归分析显示，高龄、合并糖尿病和Scr偏高均是肾功能恶化的危险因素，且以Scr偏高预测价值最大，提示如果术前肾功能受损严重则预后不良；同时应当重视RAS患者糖尿病的筛查与预防，以防止肾功能出现恶化，这一观点与国外相关研究类似[8]。

作为回顾性研究，本研究入组患者的代表性可能较差，同时由于伦理原因不能进行对照研究，都可能造成结果偏倚，对于PTRAS危险因素的筛选和预测还有待于进一步行大样本量、前瞻性的随机对照研究来确定。

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