水化治疗对对比剂肾病预防作用的系统评价

王勇，张倩，李元红

近年来随着介入治疗的的广泛普及，对比剂的使用也越来越广泛，随之导致对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）发生率也逐年提高，已成为医院获得性肾功能损害的第三大原因[1]。早在2002年，国外即有文献报道，在患者应用对比剂前加用水化处理可以减少CIN的发生率，且以0.9%的氯化钠溶液效果更好[2]。为评价水化处理对CIN的预防效果，本文对相关研究进行系统评价。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 介入治疗后患者。

1.1.2 干预及对照措施 实验组采用水化治疗，即PCI术前以（3～12）h给于0.9%氯化钠溶液，以（1～2）mL／（kg.h）速度持续静脉滴注，维持（1～24）h；对照组术前、术后未接受水化治疗，仅予常规饮水处理。

1.1.3 结局指标 是否发生CIN。CIN诊断按照欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）标准，即血管内应用对比剂3d内出现肾脏损害, 表现为血肌酐较基础水平升高25%，或较基础水平升高44μmol/L，除外其他因素导致的急性肾功能损害性疾病[3]。

1.1.4 研究类型 水化治疗预防CIN的随机对照试验（RCT）。

1.1.5 排除标准 ①动物实验及非原始文献；②实验组干预措施除对比剂外，还给予了对照组未使用的其它治疗方法；③文献未设计对照或以自身对照；④对照组除常规治疗外，还给予了其他处理方法；⑤只有摘要而缺全文且作者未回复者。

1.2 文献检索 英文检索以“contrast induced nephropathy”与“hydration”为关键词，检索1998年1月至2012年5月Medline数据库、Pubmed数据库、EMBASE数据库、Cochrane图书馆、同时检索相关研究参考文献；中文检索以“水化治疗”和/或“对比剂肾病”为关键词，检索1998年1月至2012年5月万方数据库、维普数据库、中国知网数据库、同时检索相关研究的参考文献。

1.3 资料提取 由两位评价员（王勇、张倩）制定纳入标准，并经小组讨论通过。由评价员独立对文献进行纳入和排除，将符合标准的研究纳入。

1.4 质量评价 纳入研究的方法学质量采用Cochrane手册随机对照实验的质量评价标准对纳入研究的文献质量进行评价[4]，包括随机方法、分配隐藏、盲法及退出/失访情况4条。完全满足以上4条质量标准为A级，发生各种偏移的可能性最小；有一项或一项以上标准未描述则为不清楚或部分满足，为B级，发生偏移的可能性为中度；有一项或一项以上标准不正确或未使用为C级，发生各种偏移的可能性高。

1.5 统计学分析 对入选的研究文献利用国际循证医学协作网提供的统计软件Revman5.0进行分析，按照数据的类型分为计量资料和计数资料，对各研究效应量作异质性检验（Q检验），当各研究效应量为同质时，对计数资料采用固定效应模型做系统评价，以P＜0.05为差异有统计学意义，记录其合并比值比（OR）和95%可信区间（95%CI）；对计量资料采用加权均数差和95%CI进行分析。若各研究效应量不同质，则采用随机效应模型对合并效应量进行估计。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献137篇，其中英文0篇（部分英文文献虽以CIN为研究对象，但实验组与对照组处理方法不一致，影响试验结果可比性），中文 137篇。经阅读文题和（或）摘要后剔除明显不符合纳入标准的114 篇。然后查找全文阅读和质量评价后，进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献，最终纳入11篇合格文献[5-11]，共纳入受试者1683例。

2.2 纳入研究的一般特征（表1）

2.3 纳入研究的质量评价 本研究纳入的11项随机对照试验中，所有文献均对分组后实验组和对照组的基线相似性进行了报道，并进行了统计学分析；文献具有可比性，11篇文献均采用了随机分组，但都未进行详细描述，所有文献均未报道盲法、分配隐藏以及失访和退出情况。所有文献评级均为B级，质量中等。

2.4 系统评价结果 水化处理对CIN预防的系统评价森林图显示上述试验存在异质性的可能性小（P=1.00，I2＜50%），故采用固定效应模型。水化处理对CIN的预防作用森林图显示水化处理能够有效预防CIN发生（OR=0.27，95%CI 0.19～0.38，P＜0.05，图1）。

表1 纳入文献特征

图1 水化处理对CIN的预防作用森林图

图2 水化治疗对对比剂肾病发生率发表偏倚评估漏斗图

2.5 发表偏倚评价和敏感性分析 本图提示漏斗图对称性尚可，提示存在的发表偏倚较小，文献纳入得当（图2）。

3 讨论

3.1 纳入研究的特征及质量 本系统评价共纳入11篇文献，均为临床随机对照试验，但选择的文献存在如下方法学质量不足的问题：①所有文献均未提及具体随机化方案；②研究未描述是否实施分配隐藏；③所有研究均未描述是否采用盲法。因此可能存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚。故本系统评价纳入研究的总体质量不高，结果的论证强度有限。

3.2 本研究的临床指导意义 随着医学的飞速发展，介入治疗技术在临床应用逐渐增多。国外调查显示，每年几十万例CIN。因CIN而延长住院时间导致每年增加经济支出约1.87亿美元；CIN还可直接导致患者死亡率增加[16]，如何预防CIN已成为医学上的难题。

CIN的发生机制主要与对比剂在血液中粘度大于血液粘滞度有关。注射对比剂后会造成肾脏肾髓质小血管单位时间内的血供显著减少，引起肾间质与肾小管的缺血[17]。而水化处理可增加肾脏血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况；能够减少对比剂在肾脏停留时间，加快对比剂排泄速度，通过降低肾小管对比剂浓度减弱其对肾小管上皮细胞的毒性作用；此外，水化治疗有利于降低肾小管中尿液的粘滞性，减少肾小管管型的形成，从而降低CIN的发生[18]。

水化治疗是一种被普遍认可的预防CIN发生的方法，术前静脉补液可纠正患者亚临床脱水状态，术后补液可减轻对比剂引起的渗透性利尿。静脉水化作用可能在于它能对抗肾素-血管肾张素系统，降低血液中对比剂浓度，减轻肾血管收缩，增加尿量，减轻肾小管阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成。本系统评价显示，水化治疗对于CIN的预防有明显改善作用，因此对于需要应用对比剂检查或治疗的患者，应首选水化治疗的方案，如无其他治疗必要，则无需额外加用其他药物，以免加重肾脏负担。如患者因心功能或其他原因不能接受水化治疗时，可考虑应用其他药物对CIN进行预防。

3.3 本研究的局限性和未来临床研究方向 本系统评价所纳入的11项研究的异质性稍大，说明在这些研究当中存在着一定程度的异质性，其论证强度具有一定局限性，有待大样本随机对照临床试验进一步确定水花治疗在预防CIN方面的作用。

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