尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响

韩明明，赵国庆，苏 毅，高 明

（吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春 130033）

尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响

韩明明，赵国庆，苏 毅，高 明＊

（吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春 130033）

目的 对比尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响。方法采取随机、对照、双盲的方法将40例行颅内动脉瘤夹闭术的患者分成尼卡地平（Ⅰ）组和硝酸甘油（Ⅱ）组，每组20人。打开硬脑膜行控制性降压，并于打开硬脑膜即刻（T0）、瘤体分离结束（T1）、夹闭完毕（T2）、停止控制性降压20min（T3）四个时点行桡动脉及颈内静脉球血气分析，记录PaO2、PjvO2、SaO2、SjvO2、Hab、Hjvb值，并计算 Da-jvO2、COER值。结果两组患者在控制性降压效果上无明显统计学差异（P＞0.05），降压期间心率均增快（P＜0.01）；Ⅰ组患者在T1、T2时点SjvO2值较T0、T3时点明显升高（P＜0.05或P＜0.01），而Da-jvO2、COER值明显降低（P＜0.01）；Ⅱ组患者T1、T2时点SjvO2、Da-jvO2、COER值与T0、T3时点比较无明显统计学差异（P＞0.05）；Ⅰ组患者在T1、T2时点SjvO2值对应Ⅱ组明显升高（P＜0.05），而Da-jvO2、COER值明显降低（P＜0.05）。结论硝酸甘油与尼卡地平均可安全用于颅内动脉瘤夹闭术的控制性降压，但后者能有效降低脑氧代谢，改善脑氧合，脑保护作用更优越。

尼卡地平；硝酸甘油；控制性降压；脑氧代谢；颅内动脉瘤

（ChinJLabDiagn，2012，16：0282）

作为神经外科麻醉的两大课题，控制性降压与 脑保护一直备受麻醉医师的重视和研究，其效果不仅关系到手术的安全性，亦关系患者的预后。本研究拟评价尼卡地平与硝酸甘油对脑氧代谢的影响，为颅内动脉瘤夹闭术更安全有效的控制性降压提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择择期行颅内动脉瘤夹闭术患者40例，ASAⅠ－Ⅱ级，Hunt-HessⅠ级，无主要脏器功能障碍，无其他病史和长期服药史，无动静脉畸形，术前发病时间均在三天以内，排除二次和多发动脉瘤患者。年龄27－51岁，体重52－71kg。男24例，女16例。术前血红蛋白浓度为117－142g／L，红细胞压积为37%－48%。随机分成尼卡地平（Ⅰ）组和硝酸甘油（Ⅱ）组，每组20人（n＝20）。

1.2 麻醉方法所有患者术前30min肌注盐酸戊乙奎醚1mg。入室开放静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺测压，并监测ECG、HR、SpO2。依次予咪达唑仑0.1mg／kg、丙泊酚1.5－2.5mg／kg、罗库溴铵0.8mg／kg、舒芬太尼0.5μg／kg快诱导后接呼吸机正压通气，呼吸参数调至VT＝8－10ml／kg，RR＝10－12bpm，I∶E＝1∶2。同时行健侧锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压及患侧的颈内静脉球穿刺，接肝素抗凝以备采血。

两组患者均采取全凭静脉麻醉，予丙泊酚静脉靶控输注，初始靶控浓度设为4.0μg／ml，并不断调整，使控制性降压前血压不低于入室血压的5%，且脑功能状态指数在40－60之间，并以此维持，充分镇痛并酌情追加顺阿曲库铵。打开硬脑膜行控制性降压，Ⅰ组予尼卡地平（10－30）μg／kg，继之以（0.5－7）μg／kg·min持续泵入，Ⅱ组予硝酸甘油1μg／kg·min开始，逐步加至（3－6）μg／kg·min持续泵入。根据BP、MAP随时调整，使两组患者在5 min内MAP降低在25%－30%范围，并维持于此。一旦瘤体夹闭，立刻停止控制性降压。术中吸入氧流量控制在1.5L／min，吸入氧浓度保持在50%。保持室温在24－25℃，相对湿度40%－50%，使用变温毯，维持患者鼻咽温在36－37℃。调整液体入量和呼吸参数，维持CVP在5－10cmH2O，开颅过程中PetCO2在30－35mmHg范围。

1.3 观察指标记录MAP、HR，并于打开硬脑膜即刻（T0）、瘤体分离结束（T1）、夹闭完毕（T2）、停止控制性降压20min（T3）四个时点行桡动脉及颈内静脉球血气分析，记录动脉血氧分压（PaO2）、颈内静脉球血氧分压（PjvO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2）、动脉血红蛋白浓度（Hab）、颈内静脉球血红蛋白浓度（Hjvb）。根据公式计算：①桡动脉与颈内静脉球氧含量差（DajvO2）：Da-jvO2＝CaO2－CjvO2＝（Hab×1.34×SaO2＋0.031×PaO2）－（Hjvb×1.34×SjvO2＋0.031×PjvO2）；②脑氧摄取率（COER）：COER＝（CaO2－CjvO2）／CaO2×100%。

1.4 统计学分析计量资料以均数±标准差（±s）表示，结果应用SPSS13.0软件进行统计学处理，采取t检验和方差分析。

2 结果

两组患者在年龄组成、性别比例、体重指数、手术时间、出血量及基础血压、心率差异上无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 控制性降压前后血流动力学变化两组患者均达到了理想的控制性降压目的，降压效果上无显著性差异（P＞0.05），降压期间心率均增快（P＜0.01）。详见表1。

表1 控制性降压前后血流动力学变化（±s）

表1 控制性降压前后血流动力学变化（±s）

ab与同组T0时点比较P＜0.01；同时点a与b、c与d比较P＞0.05

T0 T1 T2 T3 HR Ⅰ组 73.2±6.5 80.6±8.2a81.3±7.9a 94.5±8.0 74.5±7.5（bpm） Ⅱ组 75.2±7.1 85.0±10.1b86.4±12.2b76.2±7.1 MAP Ⅰ组 96.5±10.3 68.9±7.5c 67.9±7.3c 91.8±8.3（mmHg） Ⅱ组 92.8±11.1 69.3±7.1d 67.7±7.2d

2.2 控制性降压前后脑氧供需情况与T0、T3相比Ⅰ组患者T1、T2时点SjvO2值明显升高（P＜0.05或P＜0.01），而 Da-jvO2和COER值明显降低（P＜0.01）；Ⅱ组患者 T1、T2时点 SjvO2、DajvO2、COER值较T0、T3时点无明显统计学差异（P＞0.05）；Ⅰ组患者 T1、T2时点SjvO2值较Ⅱ组明显升高（P＜0.05），而 Da-jvO2、COER值明显降低（P＜0.05）。详见表2。

表2 控制性降压前后脑氧供需情况（±s）

表2 控制性降压前后脑氧供需情况（±s）

abc与同组T0、T3时点比较分别P＜0.05、P＞0.05、P＜0.01；同时点ac与b比较分别P＜0.05

SjvO2（%） Da-jvO2（ml／L） COER（%）Ⅰ组 T064±7.3 57.6±13.2 38.8±7.8 T1 69±7.1a 44.5±12.1c 31.6±5.7c T2 71±6.9c 43.8±11.3c 31.1±5.7c T3 63±8.0 55.8±13.7 36.9±6.2Ⅱ组 T0 63±8.5 58.8±10.1 39.3±8.0 T1 64±8.1b 54.3±11.8b 37.0±7.2b T2 65±7.3b 53.6±11.7b 36.3±6.7b T362±7.1 55.6±11.4 37.5±7.1

3 讨论

合理的麻醉管理对动脉瘤夹闭的成败有着直接的关系，为使瘤壁松弛，降低跨壁压，降低瘤体破裂机率，以及减少出血为显微操作提供清晰术野，控制性降压常成为必需。但控制性降压不当易造成脑的缺血缺氧，而且手术器械对脑组织的牵拉压迫、电凝止血、血管阻断均易造成脑组织缺血缺氧性损害。鉴于脑组织对缺氧的敏感性，慎重的选择降压药物对维持脑灌注压和脑氧供需平衡就显得尤为重要。

在神经外科手术中常可能存在潜在或显性的脑低氧，而脑低氧被认为是产生脑损害的主要原因。颈静脉球氧饱和度（SjvO2）已被用作是间接反应脑氧耗的指标而在许多临床实验中指导管理。颈内静脉球是颈内静脉起始端的膨大，其出颅前与脑静脉窦相连。其内的静脉血几乎全部回流于脑组织，临床上常以此代替脑的静脉血。SjvO2可以反应脑氧供需平衡，并能说明脑血流是否可以满足脑组织的氧需求［1］，可为早期的脑低氧提供依据。其值依赖于脑血流、脑氧代谢率、动脉血氧含量和血红蛋白浓度［2］。其正常范围为60%－75%，当前界定SjvO2＜50%超过5min即为异常［3］。Fick原理（SjvO2＝1－CMRO2／CBF·CaO2）告知我们 SjvO2、CBF、CMRO2三者的函数关系。SjvO2值升高说明脑氧供大于脑氧耗，反则反之。脑氧摄取率指脑神经细胞自动脉血氧含量中摄取氧的百分比，其值略高于全身平均氧摄取率，但受脑组织有氧代谢及脑血流量的影响，是评估脑氧代谢的重要指标。本实验中Ⅰ组患者T1和T2时点SjvO2值明显高于T0、T3时点，提示此两点脑氧耗低于T0、T3时点，脑氧供大于脑氧耗，而Ⅱ组患者在该时刻未有明显变化，显示了尼卡地平控制性降压时的脑保护作用；Ⅰ组患者在T1、T2时点SjvO2值明显高于Ⅱ组，也表明尼卡地平的优越之处。同样，两组患者组内组间DajvO2和COER值比较也可得出此结论。

颅内动脉瘤患者常首发自发性蛛网膜下腔出血，其会引起脑血管痉挛，后者是预后不良的主要原因。尼卡地平为第二代新型二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流入血管平滑肌细胞，抑制磷酸二酯酶活性，使细胞cAMP水平升高，产生血管扩张血压降低的作用，主要扩张动脉血管，静脉扩张作用甚微。尼卡地平具有很高的血管选择性，不仅对冠状动脉和外周血管，对脑血管也有较强的扩张作用［4］，降压的同时心脑的血供并不降低。在使血管平滑肌舒张的同时，增加脑血流量，改善脑血管痉挛，从而使微循环得到改善，防止脑细胞缺血缺氧，而发挥脑保护作用。钙超载是脑血管痉挛发生过程中的重要环节。钙离子通道阻滞剂可防止脑缺血-再灌注期细胞外Ca2＋过多进入细胞内，防止Ca2＋负荷过重带来的损害，改善脑皮质血供［5］。另外，无论从临床还是从血管造影上看，尼卡地平改善脑血管痉挛的作用都有数据支持［6］。

作为NO供体，硝酸甘油在平滑肌细胞内经催化释放出NO。后者可激活鸟甘酸环化酶，促使血管平滑肌细胞内cGMP生成增多，并进一步激活cGMP依赖性蛋白激酶，降低胞浆Ca2＋浓度，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。本实验中Ⅱ组患者在脑氧代谢方面的数据变化不大可能系硝酸甘油以扩张静脉血管床为主，对动脉的作用相对较弱，对脑血管痉挛的改善效果较差。

综上所述，硝酸甘油与尼卡地平均可安全用于颅内动脉瘤夹闭术控制性降压，降压效果理想，但在降低脑氧代谢，改善脑氧合方面，尼卡地平显示了更高的优越性。

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Effects of nicardipine and nitroglycerin on cerebral oxygen metabolism during controlled hypotension in intracranial aneu- rysm clipping surgery

HANMing-ming，ZHAOGuo-qing，SUYi，etal.（DepartmentofAnesthesiology，China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity，Changchun130033，China）

ObjectiveTo compare the effects of controlled hypotension respectively with nicardipine and nitroglycerin on cerebral oxygen metabolism in intracranial aneurysm clipping surgery.Methods40patients，involved in this randomized，controlled and double-blind trail，undergoing intracranial aneurysm clipping surgery were devided into Nicardipine（Ⅰ）Group and Nitroglycerin（Ⅱ）Group with 20cases each.Control hypotension at the moment of cutting duramater.Blood gas analyses were performed at the time of T0、T1、T2and T3，respectively corresponding to the moment of cutting duramater，aneurysm isolation completed，aneurysm clipping done and 20min after controlled hypotension，by taking samples from radical arteries and jugular vein bulbs.Record the values of PaO2，PjvO2，SaO2，SjvO2，Hab，Hjvb and calculate the values of Da-jvO2and COER.Rsecults Blood pressures were kept at a desirable level without significant difference（P＞0.05）.Heart rates in both groups increased obviously（P＜0.01）without intergroup difference（P＞0.05）during controlled hypotension.Compared with T0and T3，the values of SjvO2at T1and T2increased significantly（P＜0.05or＜0.01）whereas the values of Da-jvO2and COER decreased significantly（P＜0.01）in groupⅠ.The values of SjvO2，Da-jvO2and COER at T1and T2were no significant difference with its values at T0and T3in groupⅡ（P＞0.05）.Compared with groupⅡ，the values of SjvO2at T2and T3were significantly higher（P＜0.05）whereas the values of Da-jvO2and COER were significantly lower（P＜0.05）in groupⅠ.ConclusionBoth nitroglycerin and nicardipine can be safely used for controlling hypotension in intracranial aneurysm clipping surgery.But the later can effectively decrease cerebral oxygen metabolism and improve cerebral oxygenation which is superior to the former in terms of cerebral protection.

Nicardipine；Nitroglycerin；Controlled hypotension；Cerebral oxygen metabolism；Intracranial aneurysm

R614.2＋4

A

1007－4287（2012）02－0282－03

吉林省自然科学基金（201115102）

＊通讯作者

2011－01－24）