室上性心动过速的射频消融术治疗与护理

熊 芳，郑 琴，祝玲娟

(南昌大学第二附属医院心血管内科,南昌 330006)

室上性心动过速是一种常见的心律失常，是由于心率突然急剧加快而引起的一系列临床表现，治疗措施有药物治疗和非药物治疗。药物治疗是心律失常治疗的基础，能控制症状，减少心律失常的发作，但无法治愈，且长期服用抗心律失常药物有不同程度的不良反应［1］。射频消融术是近年发展起来的一项治疗快速性心律失常的新技术，可以根治多种快速性心律失常，如阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性期前收缩、阵发性室性心动过速、预激综合征等。射频消融术治疗是以射频作为能量，经导管使射频消融部位的局部心肌产生高温而发生凝固性坏死，阻断快速性心律失常发生的折返环。射频消融术不开刀、无痛苦、疗效确切、并发症少，目前已成为治疗快速性心律失常的最佳方法。本文对南昌大学第二附属医院2004年1月至2011年12月收治的490例行射频消融术治疗的室上性心动过速患者的临床资料与护理体会进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

490例室上性心动过速患者，男267例，女223例，年龄17～82岁，平均53.4岁。均有发作室上性心动过速史，病程1～40年。所有病例均有心动过速时的心电图记录或食道调搏检查结果，其中合并心肌病7例，糖尿病15例，高血压25例，肺气肿3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 电生理检查

患者术前停用抗心律失常药5个半衰期，消除药物对心肌细胞电生理特性的影响，以减少手术中不能诱发心律失常的可能性。口服胺碘酮者,需停药1个月后药物才能完全排出体外。于介入室，患者平卧于透视台上，在C臂机透视下，常规消毒、局部麻醉，经锁骨下静脉、股静脉放置四极标测导管于冠状静脉窦、右心房、右心室和希氏束处，记录心内心电图。用S1S1递增起搏，诱发或终止室上性心动过速，再用S1S2、S1S2S3程控刺激心房、心室，行心内电生理检查，确定引起心动过速的异常靶点及室上性心动过速发作类型。

1.2.2 房室结双径路慢径标测消融

明确双径路及诱发窗口后，将消融导管置于希氏束与冠状窦口之间中、下1/3或冠状窦口周围消融。靶点为小心房波大心室波，无希氏束波或仅带小希氏束波处消慢径路［2］。 用5～10 W开始消融，10 s内未见交界性心律则停止放电，有交界性心律则逐渐增加能量至20～30 W。出现慢交界性心律为消融成功的标志。

1.2.3 房室旁路标测消融

左侧旁路经冠状窦电极粗标，经股动脉置入消融导管至左室,在二尖瓣环细标。右侧旁路经股静脉置入消融导管至右房侧，沿三尖瓣环进行标测定位。左侧旁路用10 W始放电，右侧20 W始放电，有效则加大消融功率，延长消融时间，并巩固放电时间 60～120 s。

1.3 预后

490例患者消融成功（成功标准:反复诱发阵发性室上性心动过速的条件进行刺激，并经静脉滴注异丙肾上腺素均不能发生原有心动过速）475例,成功率96.94%。其中房室旁道参与的折返性心动过速302例，成功291例，成功率96.36%；房室结折返性心动过速188例，成功184例，成功率97.87%。发生并发症9例，发生率为1.22%，其中1例Ⅲ度房室传导阻滞需安装永久心脏起搏器，2例Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，1例出现左侧气胸，1例出现股动脉假性动脉瘤，严重迷走反应1例，无心包填塞、动脉栓塞及瓣膜损伤等严重并发症发生。术后复发11例，发生率为2.24%，其中，房室结参与的折返性心动过速4例，房室旁道参与的折返性心动过速7例，均再次消融成功。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

大部分患者术前都存在紧张恐惧心理，担心手术失败，术后症状得不到改善。应与患者沟通交流，耐心向患者和家属介绍手术的目的、意义及手术的大致过程，以消除患者的紧张恐惧心理，增强患者治疗的信心，从而取得最佳的配合。

2.1.2 术前准备

协助医生做好必要的化验检查，如三大常规，肝、肾功能，出凝血时间，心电图，心脏超声等。进行双侧腹股沟、会阴部及双侧锁骨区相关区域备皮，清洁皮肤。术前1 d训练床上大、小便，提前练习可避免术后因体位改变的原因造成排尿困难而导致尿潴留。术前不必禁食，术前一餐以六成饱为宜，可进食米饭、面条等，不宜喝牛奶、吃海鲜和油腻食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。必要时术前当晚可给予镇静药如地西泮口服，以保证充足的睡眠。术前留置套管针，排空膀胱。

2.2 术中护理

左下肢建立静脉通路，准备术中使用的异丙肾上腺素、阿托品及包括抗心律失常药在内的各种抢救用药，连接各种仪器及准备各类抢救物品，除颤仪要充好电，涂上导电膏，保证随时使用；顺应医师的操作要求，完成电生理检查、标测定位和射频消融；严密心电监护，观察心率、心律、神志、呼吸、血压等变化，尤其观察患者有无低血压、脉压差减小、颈静脉怒张和心率加快等心包填塞症状，术中随时询问患者自我感觉。手术结束后，动脉穿刺点压迫止血15 min，静脉穿刺点压迫止血5 min。压迫动静脉穿刺点时，注意足背动脉搏动，防止压迫过度引起局部静脉闭锁。注意保暖，并护送患者回病房。

2.3 术后护理

术后患者平卧，术侧肢体制动6～8 h后即可在床上适当活动肢体并逐步过渡到下床活动，嘱患者1周内避免抬重物。予心电监护，尤其是术后24 h严密观察有无频发室早、室速、室颤及房室传导阻滞等心律失常；前2 h每15 min测血压、脉搏、呼吸、心率1次，2 h后每0.5 h测血压、脉搏1次。同时每天查心电图1次，连续3 d。经常巡视病房，密切观察有无心包填塞及心律失常等并发症的发生，以便早发现，及时处理。

2.4 并发症的护理

2.4.1 穿刺点血肿

术后患者须卧床休息24 h，穿刺处弹力绷带加压包扎及局部压沙袋6 h，可有效防止血肿的发生。

2.4.2 房室传导阻滞

术中一旦出现Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞，应立即停止放电，给予静脉推注地塞米松5～10 mg或采用临时起搏处理。术后数小时或数日患者也可能出现迟发性传导阻滞，因此护士在术后仍应进行严密监测，及时发现及时处理。

2.4.3 迷走神经反射

其发生原因多认为与精神紧张、疼痛所致，并与血容量不足有关，其中精神因素是诱发血管迷走神经反射的重要原因。由于疼痛或恐惧易引起迷走神经兴奋，致使心率减慢，躯体和内脏疼痛以及大脑皮质的紧张反射，经下丘脑影响血管扩张，导致血压下降［3］。表现为面色苍白、大汗、心率减慢、血压下降，甚至低血压休克。发生后应遵医嘱给予阿托品0.5～1 mg静脉注射，同时快速补充血容量，如血压低可给予多巴胺迅速缓解症状。

2.4.4 心包填塞

心包填塞为严重的并发症之一，其产生的原因为冠状静脉窦破裂、心脏穿孔。故在手术过程中患者一旦出现胸闷，心搏减弱，血压下降，应高度怀疑心包填塞。应立即行超声波检查以明确诊断，必要时立即做心包穿刺引流。若已用肝素者，则应予鱼精蛋白对抗治疗，同时快速补液并准备输血。若病情严重经上述处理仍不能缓解者应行外科手术治疗。

3 讨论

射频消融术是目前治疗室上性心动过速最有效、安全的方法［4］。在所有类型的室上性心动过速中房室旁路及房室结双径路所致的室上性心动过速占绝大多数［5］，且射频消融成功率最高。射频消融术治疗室上性心动过速的关键在于消融靶点是否定位准确、消融导管贴靠情况和放电时靶点组织的温度。由于右侧旁道靶点定位和消融导管的固定性都较左侧旁道难，消融时间也较左侧长，故消融成功率较左侧旁道低，复发率也相对偏高。

虽然有针对性的治疗方案是射频消融术治疗成功的关键，但实践证明，护理工作在治疗过程中同样起着举足轻重的作用。护士要有高度的责任心、过硬的专科护理技术、敏锐的观察力和细致耐心的心理护理，才能为患者减轻病痛，减少并发症的发生，缩短住院时间，提高生活质量。

［1］沈卫峰.实用临床心血管疾病介入治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，2004:393-396.

［2］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2008:4.

［3］郭桂霞.射频消融术治疗阵发性室上性心动过速的临床护理研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011,19（12）:2166-2167.

［4］黄玲玲.射频消融治疗室上性心动过速患者的护理体会［J］.现代医药卫生,2011,27（21）:3307-3308.

［5］覃绍明.导管射频消融术在快速心律失常治疗中的应用［J］.广西医学，2005，27（3）:320-332.