经胸食道超声引导下室间隔缺损封堵术的围术期护理

2012-08-15康华

实用临床医学 2012年11期

康华

(南昌大学第一附属医院心胸外科，南昌 330006)

先天性心室间隔缺损（VSD）是一种常见的心脏病，目前主要的治疗方法有:在体外循环（CPB）辅助下行外科修补，或内科经导管介入行封堵治疗［1］。但前者创口大，影响美观。特别对于小儿，由于生长发育需要容易出现胸骨创伤愈合后隆起，出现畸形；而后者一旦出现封堵失败容易出现意外。食道超声引导下经胸小切口室间隔缺损修补术，避免了内外科VSD治疗的不足，技术简单、手术时间短、无需心血管造影、无需体外循环、手术创伤小，美观性较好、术后恢复快、住院时间短，现已在国内外多家心脏中心应用［2］。南昌大学第一附属医院自2010年起引进并开展了此项技术，配合精心的护理，均取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年4—7月本院共收治50例进行外科封堵术的VSD患者，其中男 22例，女28例，年龄（6.03±3.74）岁，体质量（18.24±8.05）kg，室缺大小（4.36±1.47）mm。其中膜周部44例（并膜部瘤形成3例，与右冠瓣无边20例），干下型6例（与右冠瓣无边）。

1.2 手术方法

患儿取仰卧位，气管插管下全身麻醉，经口置入TEE探头，进一步确认VSD的位置、大小、形状以及毗邻组织情况，选取与之相适应型号的封堵器。胸骨下端剑突上正中小切口，约3～5 cm，劈开胸骨下1/3，纵行切开下部心包，暴露右心室，确定穿刺点。TEE引导下输送鞘管在左心室后，输送鞘管的外端与带有封堵器的装载鞘管对接，释放出封堵器左盘面，回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面，再释放封堵器的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面，TEE证实封堵器位置良好，轻轻推拉试验无移位，无残余分流，无房室瓣活动障碍，心律正常，释放封堵器，撤出输送装置，收紧荷包并结扎缝线，心包切缘电凝止血。鱼精蛋白1∶1中和肝素。膨肺排气后常规关胸，入监护室观察。

2 结果

手术放置等边伞27例，偏心伞23例，并取得了良好的手术效果，术后无心律失常、残余分流、封堵器脱落等并发症发生，术后彩超复查，封堵器位置固定无移位，平均住院时间为（3.35±0.53）d，均痊愈出院。

3 护理

3.1 一般护理

由于外科微创封堵术是近年发展起来的一项新技术，患者及家属对其了解不多，尤其对术后长远效果不确定性存在疑虑。在护理上要着重对该手术的方法、过程、优缺点进行详细地介绍，并且把可能出现的意外进行陈述，万一封堵失败必须改为开胸心内直视修补术等。还应该讲解一些成功的案例，以使患者及家属对手术有所了解，做到心中有数。此外，术后需入监护室进行观察，与亲人分离会给患者带来一定的心理不适应性，术前除了需介绍

3.2 循环系统并发症的护理

患者高血压的发生主要与术后疼痛及烦躁有关。在全身麻醉苏醒期间，随着麻醉药物的代谢及镇痛作用逐渐消退，患者切口疼痛加重，心率、血压均可能升高，尤其是基础血压高的患者更为明显。故应协助麻醉医生给予适当的镇痛药物，使其情绪、血压、心率处于稳定的状态。镇痛药物应用后仍有高血压的患者，应适当使用降压药，但应密切观察血压，防止血压剧烈波动。低血压发生主要与麻醉药物残留以及患者血容量不足有关，入室后应了解患者术中的补液量、出血量等，注意观察引流袋、小便量及手术切口敷料是否干燥等，并及时调整补液速度。

3.3 神经系统并发症的护理

患者麻醉恢复期发生的神经系统并发症以躁动最为常见，这被称为“特殊性”麻醉并发症，危害较大［5］。躁动可引起患者交感神经兴奋、手术创面及薄弱的脑血管破裂出血；躁动患者的体动与挣扎可使引流管、导尿管、输液管及气管导管滑脱，也可发生意外性伤害，如患者自伤及坠床等［6］。对于发生躁动的患者应加强护理，安置适当体位（取侧卧位），保持呼吸道通畅。固定患者四肢，安置床保护，避免患者躁动损伤机体，导致意外事件发生。