主动免疫治疗复发性流产74例的疗效

胡汉苹，王君洁，冯永毅，张 翠，段希婷

(湘潭市妇幼保健院生殖中心，湖南 湘潭 411104)

连续自然流产2次或2次以上，称为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），发生率占育龄妇女的0.4%～0.8%，是妇产科常见并发症［1］。其病因复杂，除染色体异常、生殖系统结构畸形、内分泌失调以及生殖道感染外，约50%～60%被认为与免疫有关［2］。其中约1/3患者与自身抗体特别是抗心磷脂抗体有关，可能为一种自身免疫性疾病；另外2/3患者为原因不明性流产（UHA），被认为是孕期母体对胎儿父系抗原呈低识别或低反应，以致无法产生足够的保护性抗体［3-5］。2009年3月至2012年3月，湘潭市妇幼保健院对74例临床筛查确诊为封闭抗体缺乏所致的RSA患者，采用患者丈夫或健康第3者的淋巴细胞进行主动免疫治疗，效果满意，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院生殖科门诊确诊的RSA患者74例，年龄22～38岁，平均29岁。平均自然流产5（3～8）次，所有患者均符合以下条件:1）早期自然流产史≥2次；2） 抗体 ASAb、EmAb、ACA等自身抗体均阴性；3）内分泌检查泌乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、总甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）及空腹血糖均正常，无黄体功能不足；4）封闭抗体（BA）阴性；5）双方行 TORCH（巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒和弓形体）、衣原体、支原体等检查均为阴性；6）夫妇双方染色体检查正常，无家族遗传病史；7）男方精液分析正常；8）治疗前3个月未使用过调节免疫功能药物，未经过任何免疫治疗；9）夫妻双方对淋巴细胞主动免疫疗法有充分的了解，并签署知情同意书。均排除生殖道畸形和形态学异常。

1.2 方法

1.2.1 淋巴细胞来源

淋巴细胞来自RSA患者丈夫或第3者（男性），进行人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体、肝炎病毒检查均为阴性。

1.2.2 主动免疫治疗

无菌条件下抽取患者丈夫或第3者男性外周血20 mL，加入肝素钠10 mL、生理盐水10 mL混匀，静置30 min，经淋巴细胞分离液分离淋巴细胞（离心条件:1800 r·min-1），然后吸取富含淋巴细胞的白膜层，洗涤 2 次（700 r·min-1），每次洗涤前将管内细胞轻轻摇匀以防结块，加入适量生理盐水，将淋巴细胞浓度调整为（20～40）×106mL-1，于患者前臂内侧分4～6点皮内注射，间隔3周注射1次（避开月经期），3次为1个疗程。第1个疗程结束后2周，复查封闭抗体，如果转阳者，鼓励患者尽快受孕，妊娠后再继续免疫治疗12～14周，B超检查提示胎儿正常则停止治疗。同时嘱咐患者妊娠后注意休息，保持情绪稳定，避免妊娠早期性生活过频，服用含叶酸的多种维生素。疗程结束后未妊娠者，每3个月加强1次。

1.3 判断标准及观察项目

将妊娠超过3个月、B超检查未见异常或分娩活婴视为妊娠成功。74例患者均按疗程治疗，以复诊、邮件及电话核实围生期母婴情况。

2 结果

74例中有63例妊娠成功（足月分娩54例，早产及流产9例），11例失败，妊娠成功率为85.1%。11例失败者中9例未孕 （仍在治疗中），2例治疗3次后失访。早产患者中1例双胎妊娠至6个月流产，1例宫外孕，3例自然流产。

3 讨论

不明原因的复发性流产病因复杂，容易复发，是一种难以治愈的不孕症，涉及妇产科学、遗传学、优生学、流行病学、免疫学、血液学及内分泌学等多个学科，只有全面评估、准确病因诊断，才能提高治愈率。

现代生殖免疫学观点［3］认为:妊娠是一种同种异体移植，正常妊娠时，因受丈夫白细胞组织相容性抗原（HLA）受体致敏，妻子T、B淋巴细胞产生抗HLA受体的自身抗体，它存在于妊娠期妇女血清中，可抑制针对丈夫HLA特异性抗体的淋巴细胞毒活性，抑制异体移植的排斥，使孕妇免于流产。妻子可产生抗丈夫白细胞抗体和封闭抗体，为母体中的胎儿构筑一道安全屏障。如孕妇对胚胎半同种抗原识别低下和反应低下，孕期无法产生封闭抗体和保护性抗体，则可使胚胎遭受排斥而流产；或是夫妻双方HLA不相容性过弱，不能产生胎儿保护性抗体而使胎儿流产；或是免疫排斥反应致妻子与丈夫白细胞抗原相容性程度高，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，因缺乏这种抗体的调节作用，胎儿得不到很好的保护，母体免疫系统对胎儿产生免疫学攻击，将胎儿作为异物排出体外造成流产［6］。

主动免疫治疗的主要机制［7］:应用淋巴细胞诱发患者产生对妊娠起保护作用的“阻断性抗体”，即封闭抗体。当妻子再次受孕时，这些封闭抗体就能识别胚胎来自配偶的抗原，并与之结合，继而产生封闭作用，可使胚胎得到保护并生长发育，从而有利于妊娠成功。通过治疗可诱导母体T细胞亚群CIM细胞增生，使CIM/CD8比率恢复正常，诱导母体内T细胞受体产生抗夫个别基因的抗体，人为强化妊娠免疫学维持机制，抑制母婴间的细胞性免疫排斥反应，从而达到治疗的目的［8］。另外主动免疫治疗还可提高妻子的免疫反应性，使妻子体内的封闭抗体形成增多，保护胎儿不易受母体免疫系统排斥。本研究结果表明，利用配偶或第3者淋巴细胞作为免疫原刺激母体产生相应抗体，当封闭抗体转阳时嘱其尽快受孕，患者再次妊娠成功率明显高于封闭抗体阴性者。说明免疫治疗后，封闭抗体增加，母体免疫耐受形成，有利于胚胎继续发育，胎儿易于存活，提高了妊娠成功率。

综上所述，主动免疫治疗可提高不明原因复发性流产患者的再次妊娠成功率，其方法简单、有效，且有重要的临床应用价值。

［1］Szekeres Bartho J.Progesterone-mediated immunomodulation in pregnancy:its relevance to leukocyte immunotherapy of recurrent miscarriage［J］.Immunotherapy,2009,1（5）:873-882.

［2］Schust D,Hill G.Recurrent pregnancy loss［M］//Berek and Novak’s Gynecology.13th ed.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins，2002:371-381.

［3］林其德.原因不明复发性流产的基础与临床研究进展［J］.中华妇产科杂志,2003,38（8）:481-483.

［4］汤丽莎，许娟，罗建，等.复发性流产患者接受主动免疫联合药物治疗疗效分析［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17（11）:59-60.

［5］赵爱明，林其德.同种免疫型复发性流产的病因及诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007,23（12）:901-904.

［6］Nonaka T,Takakuwa K,Ooki I,et al.Resultsof immunotherapy for patients with unexplained primary recurrent abortions-prospective non-randomized cohort study ［J］.Am J Reprod Immunol,2007,58（6）:530-536.

［7］秦卫兵,杨 宁,王一峰,等.不同来源的淋巴细胞主动免疫治疗原因不明复发性流产［J］.广东医学,2010,31（2）:64.

［8］黄会霞.复发性流产的淋巴细胞主动免疫治疗效果观察［J］.医药论坛杂志，2009，30（14）:3-4.