结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌52例临床分析

陕西省黄陵县医院（黄陵727300） 李前隆 马建仓 申亚伟 赵 军 苏清华 李 华

甲状腺微小癌（T MC）又称隐匿性甲状腺癌，是指肿瘤直径≤1．0c m的甲状腺恶性肿瘤［1］。因其常无临床症状，起病隐匿，当合并结节性甲状腺肿时更易被忽略。本文回顾性分析52例结节性甲状腺肿合并T MC患者的临床资料，旨在探讨其早期诊断方法及合适治疗方式。

临床资料

1 一般资料 结节性甲状腺肿合并T MC患者52例，男7例，女45例，男女比例为1∶6．4；年龄19～62岁，中位年龄41．5岁，病程1个月至4．5年。以无意中发现颈部肿块就诊25例，体检B超发现甲状腺结节就诊24例，以单纯声音嘶哑就诊3例。

2 临床诊断 52例T MC患者术前均行高频彩色超声检查。一侧腺叶单发结节16例，一侧腺叶或双侧腺叶多发结节36例；39例呈低回声，占75%；8例呈等回声，占15%；5例呈高回声，占9．6%；其中37例可见砂砾体针尖样强回声（微钙化），占71．1%；呈密集或散在分布，结节内部或周围血流丰富，考虑甲状腺癌46例。本组25例患者在B超引导下行细针穿刺检查（FNAC），仅6例确诊为T MC，占24%；术前行放射性核素检查32例，仅5例示冷结节，4例示凉结节；术中快速冰冻检查确诊T MC患者47例，其中单侧腺叶发病41例，双侧腺叶发现癌结节6例，3例可疑，2例术中冰冻示结节性甲状腺肿，术后经病理证实为T MC。

3 治疗方法 所有T MC患者均行手术治疗，41例单侧T MC患者行患侧甲状腺＋峡部切除，同时加行同侧中央区淋巴结清扫，术前B超发现，或术中触及对侧淋巴结肿大的同时行对侧中央区淋巴结清扫术；6例双侧T MC行甲状腺全切或次全除术＋双侧中央区淋巴结清扫，术中3例可疑患者行患侧甲状腺＋峡部切除，加做同侧中央区淋巴结清扫，术后病理证实为T MC。2例术中冰冻示结节性甲状腺肿的患者行甲状腺腺叶切除，术后确诊为T MC经告知后由于患者不愿再次手术未再行二次手术清扫淋巴结，给予放射性131I治疗。所有患者术后均给予优甲乐50～100μg预防肿瘤复发，每3个月复查甲功及颈部彩超一次。

4 结 果 52例患者术后病理证实为T MC，其中乳头状微小癌49例，占94．2%；余3例为滤泡状癌，占5．76%。50例行功能性淋巴结清扫患者中，发现中央区淋巴结转移的有28例，未出现其他区域淋巴结转移和远处转移。围手术期间均未出现严重的并发症和死亡病例。其中48例患者获随访，随访时间为8个月至5年，其中2例双侧乳头状微小癌患者4年后出现复发，其余随访病例均未出现复发﹑转移和死亡。

讨 论

1 T MC的临床特征 T MC当合并结节性甲状腺肿时，由于其无明显的临床症状和体征，另外结节常小于1．0c m，且常位于甲状腺实质或后被膜中，受结肿结节的干扰，常易被忽略。近年来由于人们体检意识的提高和高频彩色超声的广泛使用，使T MC的检出率日渐增高。T MC好发于女性，本组资料为1∶6．4，因此临床上对于女性的甲状腺结节更应该谨慎诊治。T MC的病理类型以乳头状癌多见，本组乳头状微小癌49例，占94．2%，滤泡状癌为5．76%，未发现未分化癌和髓样癌。T MC常易出现淋巴结转移，甚至在疾病早期即出现中央区淋巴结转移，但不常出现远处转移。

2 T MC的诊断 核素扫描、MRI、CT均难以查出＜1．0c m的甲状腺微小病灶，而FNAC对微小癌诊断有一定局限性，由于T MC的结节较小，起病隐匿，病理科医生在穿刺时常易误诊和漏诊。近年来随着高分辨率彩超的应用，其甚至可以发现≤0．3c m的超微小癌［1］。高频超声作为T MC的首选检查已得到公认，其诊断敏感性可达97%以上［2］。T MC的超声表现病变呈低回声实性肿块，边界不清，多无包膜，或为内含砂粒状微钙化，并有细小强光点，后伴声影。尤其发现低回声结节内有细小强光点，结节内部或其周边血流丰富，应高度怀疑T MC的可能性。本组实验中术前超声检查T MC的阳性率为88．46%，与文献报道的大致相符。术中快速冰冻检查是主要确诊T MC的方法，有报道其准确率可达93．8%［3－4］。虽然高频超声对于术前T MC的诊断敏感度较高，但并未100%准确，且不能定性，因此我们应结合术中快速冰冻病理检查，从而提高T MC诊断率。

3 T MC的治疗 目前国内外对于T MC的治疗尚存在争议，日本有学者认为T MC只是处于亚临床状态，对生存率没有影响，只需定期随访即可［5］。但是也有学者认为T MC具有癌的生物学行为，且易发生区域性淋巴结转移，应该早期积极手术处理［6］。本组研究中2例双侧乳头状微小癌患者4年后出现复发。国外报道即使肿瘤完全切除，其远期复发率仍可达到8%，尤其是双侧腺叶多发病灶病例和伴淋巴结转移的病例，因此我们积极主张行手术治疗［7］。腺体的切除范围国内外目前仍未统一，在尽量完整切除肿瘤的前提下，我们对于单侧腺叶的T MC主张行患侧甲状腺加峡部切除，对于两侧甲状腺均有癌结节者应行甲状腺全切除术或次全切除术。对于术中诊断为良性疾病而行患侧甲状腺次全切除术的病例待石蜡切片明确诊断后应行二次手术，行患侧甲状腺全切除、峡部切除及对侧甲状腺次全切除术。中央区淋巴结转移被认为和T MC复发密切相关，且易早期转移但术前较难被发现，其临床潜在转移率可达到65%［8］，因此常规清扫有利于减少其他区域淋巴结转移的发生率和远处转移的发生率，可以改善患者的预后，且并不会造成喉返神经和甲状旁腺损伤等并发症［9］。本研究中术前颈部高频彩色超声仅发现5例中央区淋巴结转移，但术后的病理报告却发现13例有中央区淋巴结转移，占53．84%。因此我们主张在行肿瘤切除的同时应加行功能性颈淋巴结清扫术。术后为了防止甲减和肿瘤的复发我们主张加用左旋甲状腺素钠抑制TSH，用量以不出现甲亢症状的前提下尽量降低TSH值来调整剂量，提倡个体化治疗，同时定期随访观察。对于术中或者术后发现未能完整切除肿瘤的患者，我们主张二次手术尽量完整切除，同时行淋巴结清扫。对于术后是否加行131I放射治疗，有学者认为因为只要完整切除肿瘤后131I并不能降低复发率和死亡率，因此不加行［10］。我们认为对于术后完整切除肿瘤而未行中央区淋巴结清扫的病人应给予131I放射治疗，因为其可以减少中央区转移的淋巴结，从而减少复发和转移。

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