腹部手术后并发肠瘘36例治疗体会

延安大学附属医院普外科（延安716000） 赵 宇 申连东 王 敏

肠瘘是腹部手术严重并发症之一，治疗周期长、医疗费用高、病死率高。我院2005～2011年2月共收治腹部手术后并发肠瘘患者36例，现将治疗体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 36例患者，男30例，女6例，年龄35～70岁，平均46．2岁。高位小肠瘘6例（十二指肠瘘及距Treitz韧带100c m内的空肠瘘），低位小肠瘘15例，结直肠瘘11例，宫颈癌放疗术后并发直肠阴道瘘4例。高流量瘘（每日引流量＞500 ml/d）6例，低流量瘘30例。管状瘘25例，唇状瘘为11例。全胃切除术后十二指肠残端瘘3例；胃癌根治术后胃肠吻合口瘘2例；腹壁切口减张缝合，术后切口裂开，缝线切割肠壁致肠瘘各2例；阑尾脓肿术后肠瘘3例；小肠切除肠吻合术后肠瘘7例；结肠癌术后结肠瘘6例；直肠癌行直肠前切除低位保肛术后吻合口瘘5例；宫颈癌放疗术后并发直肠阴道瘘4例。

2 方 法 选用水溶性造影剂行全消化道造影或经窦道造影，了解肠瘘的部位、数量、瘘口的大小，瘘口与皮肤的距离，瘘口的引流情况。确诊为肠外瘘后即给予禁饮食、补液，控制感染、通畅引流、胃肠减压及营养支持治疗。3例发现较早的高位肠瘘（术后2～7d）即予手术治疗，1例腹腔内感染较轻，粘连不重，局部瘘口不大，血运尚好，大量的温盐水冲洗后，用带蒂的大网膜包绕肠瘘，术后继续冲洗吸引。2例腹腔肠管粘连严重，肠壁水肿明显，采用早期空肠造瘘，远端小肠置营养管。十二指肠残端瘘3例，患者全身状况较差，原引流管引流通畅，B超定位后顺原引流管插入输液管接头，间断冲洗，经鼻置入营养管，全身及局部情况稳定，肠功能恢复后即将全肠外营养逐步过渡到肠内营养，取代肠外营养。3例腹部再次手术，术中切口减张缝合，术后切口裂开、缝线切割肠壁，腹壁切口新出现4～5处瘘口，长期肠外营养支持治疗，配合切口置管冲洗引流。低位、低流量肠瘘26例，采用B超定位后，局部敝开切口，探明窦道的走向后，一端置入输液管接头，持续冲洗渗液，另一端接入吸痰管持续负压吸引，充分引流瘘液，腹壁用薄膜封闭切口，保持切口干净，切口外皮肤用氧化锌软膏保护，以防皮炎发生；5例直肠癌行直肠前切除低位保肛术后吻合口瘘。1例合并急性弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，漏口较大，采取近端结肠造瘘术；4例行双套管持续冲洗引流，综合治疗，瘘口愈合；4例宫颈癌术后放疗引发高位直肠阴道瘘，手术造口转流粪便，促进瘘口早期愈合。在营养支持方面，3例高流量瘘的患者全身状况较差，持续采用胃肠外营养（TPN）治疗27～43d，平均35d，其他30例早期采用TPN，肠功能恢复后即将肠外营养逐步过渡到肠内营养，逐渐取代TPN。另3例低位、低流量瘘的患者全身及局部反应较轻，单用EN，由素饮食逐步过渡到普通饮食。在TPN早期，部分病人加用生长抑素。在出现瘘后3～6个月内3例感染控制彻底、一般情况较好的患者予以择期确定性手术治疗，2例采用含瘘部分肠段切除，1例予局部瘘管和肠壁楔形切除。

3 结 果 全组病人肠瘘均治愈，高位肠瘘6例，其中3例早期确定性手术，3例保守治疗治愈，低位肠瘘30例，其中5例手术治愈，25例保守治疗成功，无腹腔感染、皮肤破溃感染及脓毒血症等并发症。

讨 论

腹部手术并发肠瘘是严重的术后并发症，高位、高流量瘘，流出大量胆汁胰液，易引起腹膜炎，电解质紊乱，瘘管窦道形成慢，病程长。长期肠外营养，尤其使用卡文，2～3周后均出现胆红素增高，巩膜黄染、胆汁淤积、肝损坏严重［1］。瘘口远端小肠置管将流出的胆汁胰液回输，可早期将肠外营养变为肠内营养，降低了肠外营养的副作用，有利于肠屏障的恢复，防止菌群失调和肠道细菌易位，缩短了住院时间；超过10d，高位、高流量肠瘘手术效果不佳，腹腔粘连严重，手术进腹困难，强行分离粘连，易引起新的瘘口发生，术中创伤大，肠管暴露时间长，术后肠功能恢复慢。二次手术，切口裂开比例明显增高。3例基层医院再次手术，术中切口减张缝合，术后切口裂开、缝线切割肠壁，腹壁切口新出现4～5处瘘口，给治疗造成极大困难，需长期肠外营养支持治疗，配合切口置管冲洗引流，住院时间延长，医疗费用增高，易引起医疗纠纷。低位、低流量相对小的肠瘘，如阑周脓肿、小肠切除肠吻合术后、阑尾残端瘘，早期手术效果不佳，80%失败。我院采用局部置管冲洗引流，充分引流瘘液，腹壁用薄膜封闭切口，外用氧化锌软膏保护，预防皮炎发生。宫颈癌术后放疗引发的高位直肠阴道瘘，瘘口组织水肿，修补困难，宜早期手术造口转流粪便，促进瘘口愈合，保手治疗无效。直肠癌行直肠前切除低位保肛，术中常规关闭盆底筋膜，骶前间隙置腹腔引流管，即使发生吻合口瘘，漏出物往往局限于骶前间隙，经冲洗引流均可愈合，不致引起腹膜炎，无需再次手术治疗［2］。

在营养支持方面，合理的TPN治疗可使大部分肠瘘经非手术疗法而自愈，少数肠瘘病人应考虑手术治疗。自从1968年Dudrick等提出TPN后，对缩短治疗期，提高肠瘘的治愈率，保证确定性手术的成功起到了重要作用。采用TPN可使小肠瘘的瘘出量减少80%，使瘘口自然闭合率达到70%［3］。但EN更符合生理情况，更有利于维护肠粘膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态。在瘘的早期，特别是位置高、流量大时，应以TPN治疗为主。当感染控制、瘘口局限、流量减少时，逐步过渡到肠内营养。病情平稳后对瘘口小、流量少的患者可选择经口或鼻饲行要素饮食，“边漏边吃”。早期使用生长抑素，胃肠液量明显减少，TPN合并使用生长抑素，第1天即可使瘘出量减少50%。尤以高位肠瘘最为明显，以后肠液量保持在一个较低水平，促进窦道形成。后期使用生长激素，对胃肠道粘膜有明显的促生长分化作用，能维持胃肠道粘膜屏障，能够刺激肠吻合口胶原形成，减少胃肠漏出的液体量，为瘘口闭合创造条件。在肠外营养液中加入谷氨酰胺，可促进肠粘膜细胞再生，促进蛋白合成。

保持引流通畅及内稳态平衡，合理的营养支持，注意相关并发症的防治，与患者及时沟通，使患者及家属积极配合，大多肠瘘可以治愈。同时尽量完善术中操作、避免盲目、粗暴操作造成肠管损伤，术中恰当放置引流管，即使发生瘘也可通畅引流。

［1］黎介寿，任建安，尹 路，等．肠外瘘的治疗［J］．中华外科杂志，2002，40（20）：100．

［2］黎介寿，任建安，王新波，等．生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机制与临床研究［J］．中华外科杂志，2000，38（6）：447．

［3］李 超，徐万里，周卫华，等．腹部手术后并发肠外瘘42例临床分析［J］．中华现代外科杂志，2005，10．