直肠癌合并甲状腺功能亢进1例报告

陈 波，杨 春

(1.四川省青神县人民医院外科，四川 青神 620460;2.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610072)

患者，女，58岁，因“大便习惯改变1+年伴血便3月”于2012年3月20日收入四川省人民医院。既往患“甲状腺功能亢进”(甲亢)7+年，未正规服用抗甲亢药物治疗，入院时患者未服药。患病以来患者体重下降10+公斤，睡眠差。体检:P 100次/分，R 20 次/分，BP 128/77 mmHg，体重 39 kg，易激动，突眼显著，目光“炯炯有神”;Stellwag征(+)，Von Graefe征(+);双侧甲状腺对称性Ⅱ度肿大、光滑、移动度可，质软无压痛，左叶闻及血管杂音，闭眼平举双手可见震颤;双肺(－);心界不大，心律齐;腹软，未扪及肿块，无压痛，肠鸣音正常。肛查:距肛门约5 cm扪及一不规则肿块，质硬，活动度差，绕直肠一圈。血常规:血细胞(WBC)2.22×109/L，嗜中性粒细胞(NEU)1.15×109/L，白红蛋白(HGB)103 g/L。甲状腺功能:血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)6.46 nmol/L，血清总甲状腺素(TT4)259.92 nmol/L，促甲状腺素(TSH)0.0003 mIU/L，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)28.09 pmol/L，血清游离甲状腺素(FT4)45.92 pmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)3.4%，抗甲状腺微粒体抗体(MCA)1.6%。血生化:钾3.04 mmol/L，白蛋白(ALB)33.7 g/L，余无明显异常。心电图提示:窦性心动过速。动态心电图:窦性心律，阵发窦性心动过速，房性早搏136个，4阵房性心动过速，室性早搏4个，变异率偏低。心脏彩超:心脏结构及功能未见明显异常。肠镜提示:直肠新生物。病检:直肠腺癌。凝血、输血全套未见异常。入院时基础代谢率为41%。术前予利血生40 mg tid提升白细胞，肠内营养混悬液(TPF)营养支持、30 kcal/kg能量支持，禁碘饮食，服用丙硫氧嘧啶150 mg bid，普萘洛尔10 mg qd，监测每日基础代谢率(基础代谢率波动于51% ～8%)等。经治疗19天，术前患者情绪稳定，睡眠良好，饮食可，体重增加2 kg，脉率85次/分，基础代谢率11%，甲状腺无明显缩小，突眼无减轻，复查血常规:WBC 10.01×109/L，NEU 8.67×109/L，余无明显异常。甲状腺功能:TT32.95 nmol/L，TT4203.56 nmol/L，TSH ＜0.0012 mIU/L，FT38.88 pmol/L，FT429.88 pmol/L，TGA 4.5%，MCA 3.5%。患者在全麻下行“经腹直肠癌根治术(DIXON)”顺利，术中生命体征平稳，按TME原则行直肠癌根治，给予抗炎、止血、监控血压，35 kcal/kg能量支持，术后前2天心率波动于79～125次/分，血压波动于116～203/62～103 mm-Hg，继续口服丙硫氧嘧啶150 mg bid，普萘洛尔10 mg qd减缓心室率等治疗，患者生命体征恢复正常。术后第1～5天患者睡眠差，基础代谢率波动于20% ～53%，术后第6～7天患者睡眠较好，进食可，基础代谢率分别为8%和12%，复查甲状腺功能:TT31.48 nmol/L，TT4177.13 nmol/L，TSH 0.0001 mIU/L，FT34.82 pmol/L，FT428.35 pmol/L，TGA 3.8%，MCA 2.5%。病检结果:直肠溃疡性中分化腺癌(TNM分期:T3N2M0)，免疫表型:p53(+)，血管内皮生长因子(+)，Ki-67抗原阳性率约25%，CD344/HPF，低密度脂蛋白受体相关蛋白(+++)，人谷胱甘肽-S-转移酶-π(+++)，多药耐药蛋白(+++)，拓扑异构酶Ⅱ(++)，胸苷酸合酶T(+++)。患者术后第4天肛门排气，进食顺利，切口愈合良好，无吻合口瘘、腹胀、发热等并发症，术后9天拆线后出院。

讨论 目前直肠癌并发典型甲亢患者少见。对于既往明确诊断甲亢的患者应早期正规治疗，预防甲亢相关疾病发生。直肠癌手术为限期手术，围手术期基础代谢率控制非常重要，但并不用像甲亢手术那样控制基础代谢率在非常严格的范围(+20%以下)，可略高于这个水平，防止延误直肠癌治疗时机。因甲亢和直肠癌均为高代谢疾病，手术创伤大，患者术后机体恢复在营养、能量补充方面有更高的要求，围手术期应充分给予能量、营养支持补充;围手术期患者教育非常重要，因为患者医嘱依从性对基础代谢率的控制有重要影响;密切监测基础代谢率，术前服用抗甲亢药物，选择合理手术时机及手术方式，预防甲状腺危象等并发症发生，降低围手术期风险，术后继续给予正规抗甲亢治疗。