临床医生如何解读培养结果

秦君平，杜 斌

(北京协和医院内科ICU，北京 100730)

严重感染及其并发症是ICU中危重病患者的主要死亡原因［1］。针对重症感染，早期充分的经验性抗生素治疗是降低病死率的关键［2］。相关指南推荐，在应用抗生素之前，应当留取培养以便鉴别致病微生物［3］。通常，在经验性抗生素治疗2～3天后，即可得到培养结果包括细菌鉴定和药敏。此时，临床医生应当根据培养结果，结合临床疗效，考虑对经验性抗生素进行升阶梯或降阶梯治疗，在确保抗生素疗效的同时，尽量减少细菌耐药的风险［3］。因此，正确解读培养结果是正确实施抗生素治疗策略的重要组成部分。以下仅就痰培养和外周血培养结果的解读进行探讨。

1 痰培养结果的正确解读

患者发生医院获得性肺炎时，临床医生通常留取患者自行咯出的痰标本进行培养。为排除上呼吸道正常定植菌的污染，要求显微镜检每个低倍镜视野下鳞状上皮细胞＜10，白细胞＞25［4，5］。但是，即便符合上述标准，痰培养结果对于诊断医院获得性肺炎致病菌的准确性仍然非常低［6］。因此，相关指南以及专家认为，传统意义的痰培养对于确定和(或)排除致病菌均无任何帮助，不应作为调整抗生素的参考［6］。对于机械通气患者而言，其下呼吸道标本可以通过吸痰管经人工气道直接留取，从而最大程度避免了上呼吸道定植细菌的污染。此时留取的标本应当称为气管(内)吸取物(endotracheal aspirate，ETA)。严格意义上，气管内吸取物与痰标本有着本质区别。

多项临床试验表明，根据气管内吸取物培养结果诊断医院获得性肺炎的敏感性为82%，特异性0～33%［7］。换言之，82%的医院获得性肺炎患者气管内吸取物培养结果阳性，其余18%的患者培养结果为阴性;在并未罹患医院获得性肺炎的患者中，0～33%气管内吸取物培养结果为阴性，而67% ～100%培养结果为阳性。由此可见，无论患者是否罹患医院获得性肺炎，其气管内吸取物培养结果阳性的比例并无显著差异。究其原因，患者留置人工气道一旦超过4～5天，其下呼吸道通常会发生细菌定植，而常规非定量培养方法并不能可靠鉴别定植细菌或致病菌。值得注意的是，在有关医院获得性肺炎的各种临床诊断标准中，培养结果阳性从来不是必要条件［6，8］。上述结果提示，临床医生不应当单纯根据气管内吸取物的阳性培养结果选择或调整抗生素。最为典型的例子是下呼吸道念珠菌培养阳性。临床研究证实，对于非中性粒细胞缺乏患者，下呼吸道标本培养出念珠菌通常为定植菌而非致病菌［9］。因此，相关指南和专家共识均不建议此时应用抗真菌药物［10，11］。

既然培养结果阳性无助于确定致病菌，那么为何还要进行气管内吸取物的培养呢?如前所述，气管内吸取物培养结果诊断医院获得性肺炎的敏感性为82%，即培养结果为阴性者仅有18%。因此，对于医院获得性肺炎患者而言，连续3次气管内吸取物培养结果均为阴性的概率为18%×18%×18%即0.6%。这一结果提示，如果连续3次气管内吸取物培养结果为阴性，临床医生可以较为可靠地排除医院获得性肺炎的诊断。事实上，临床医生可以将上述结论进行谨慎的推广。例如，若连续多次培养未分离到革兰阳性球菌，则可以停用针对耐药金黄色葡萄球菌的抗生素。另外，如果高度怀疑患者罹患医院获得性肺炎，而连续数次培养结果均为同一种细菌，则可以判定这种细菌应当为致病菌。

综上所述，对于具有人工气道的医院获得性肺炎患者，气管内吸取物培养的阳性结果并不能确定致病菌，而阴性结果有助于排除病原菌。当然，这一策略并不适用于免疫功能缺陷尤其是中性粒细胞缺乏的患者，也不适用于那些无法通过常规培养分离的致病微生物如病毒、卡氏肺囊虫、结核分支杆菌和非典型病原体等。

2 外周血培养结果的正确解读

相对于痰培养而言，血液中虽然不可能有细菌定植，但仍然会受到细菌污染的影响。需要说明的是，这里强调的血培养标本为外周血而非导管血。只有当留置中心静脉导管操作结束，但仍未去除无菌铺巾时，导管血才等同于外周血。ICU危重病患者留置的中心静脉导管接头25%～50%均存在细菌定植，导管血很容易受到定植细菌的污染，假阳性率很高。因此，导管血培养阳性无助于诊断菌血症，而阴性结果则可以除外菌血症［12］。

外周血培养阳性时，如何判断为污染菌抑或致病菌，血培养分离细菌的种类对于临床判断非常重要。通常情况下，如果血培养结果为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌，则应当认定为致病菌;如果血培养分离到棒状杆菌、丙酸杆菌或芽孢杆菌等，则应当考虑为污染菌。判断较为困难的是草绿色链球菌、肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，血培养阳性时真正菌血症的概率分别为38%、70%和12.4%［13］。当血培养分离到上述可能的污染菌时，有专家建议根据报警时间、培养阳性的次数等判断其临床意义。传统观点认为，真正的菌血症菌量远远超过血培养污染的细菌量，因此报警时间相应提前。通常认为培养3～5天后阳性者多为污染菌［14］。但是，更多的研究结果证实这并不可靠，因为血培养报警时间除与血液中细菌负荷量有关外，还受到标本运送及处理的时间的影响［15］。另外，在真正的菌血症时，理论上多个血培养应当生长同一种致病微生物。但是，临床资料显示，在留取多次血培养时，若仅有一次分离到凝固酶阴性葡萄球菌时，66.9%为污染;而2次或2次以上血培养阳性时，污染比例仍高达27.8%。由此可见，对于常见污染菌尤其是凝固酶阴性葡萄球菌的判断可能很困难，通常需要结合临床表现进行综合判断。

总之，临床医生需要了解微生物学的基本知识，而不应单纯根据培养的阳性结果诊断感染并指导抗生素治疗。培养结果阳性的临床意义受到标本来源、鉴定细菌种类、报警时间、阳性培养次数等诸多因素的影响。不能忽视的是，临床表现对于判断培养结果的临床意义至关重要。

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