长期大剂量丹参注射液治疗糖尿病足1例报告

王钧慷，龙建竹，杨 明，张 敏陈 平，陈 树，任 敏

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院老年内分泌科，四川 成都 610072)

患者，男，61岁，因“口渴多饮，头昏头疼，双下肢皮肤变色，足部畸形且多个位置不同程度溃烂”于2008年9月到四川省人民医院内分泌科门诊求治。查体:T 36.7 ℃，P 88次/分，R 20次/分，BP(170～180)mmHg/(80～90)mmHg，心肺检查无异常发现，双下肢肢端感觉麻木，痛温觉减退，第一、二跖趾皮肤变黑，足底部及足背部有多处溃疡，溃疡最深处约达3 cm左右，有脓性分泌物。分泌物培养示G阳性葡萄球菌生长。测随机血糖为20 mmol/L。糖化血红蛋白(HbA1c)9.8%。血生化提示肝功、肾功无异常，胆固醇(TC)5.68 mmol/L，甘油三酯(TG)1.74 mmol/L。血黏度增高。双下肢血管彩色多普勒示血管严重狭窄，缺血。诊断:2型糖尿病，糖尿病足(Wagner分级4级);高血压病(3级，极高危);高脂血症。给予胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖，联合罗格列酮降糖至血糖达标，3月后HbA1c降至6.7%并且保持在7%以下水平;给予钙离子拮抗剂(硝苯地平控释片)联合血管紧张素受体阻断剂(厄贝沙坦)及萝芙木(商品名:降压灵)降压至血压达标;采用阿托伐他汀调脂至血脂达标，以及阿司匹林抗血小板聚集、外科清创、局部换药等治疗。在此基础上应用丹参注射液10 ml×10支iv gtt，持续输30天后，糖尿病足病变明显改善。改为10天/月维持丹参注射液10 ml×10支iv gtt14个月。2009年12月，患者足部溃疡基本愈合，改为丹参注射液10 ml×8支×10天/2月，继续降压、降糖以及调脂治疗至达标。患者2010年足部溃疡已完全愈合，双下肢麻木感基本消失，双足痛温觉感觉基本正常。复查彩色多普勒双下肢仍存在血管严重狭窄，缺血，但无明显加重。

讨论 糖尿病足是多种因素综合作用的结果，是糖尿病的严重并发症，主要原因是自主及运动神经病变、周围血管病变、局部关节病变、高足底压力以及感染等因素所致［1］。糖尿病足的分级方法较多，包括Wagner法、TEXAS分级分期、中华医学会糖尿病足分类法等，原则相同，方法相似。根据患者病情的严重程度进行Wagner分级［2］被广泛接受。本例患者病程中出现肌腱、韧带组织破坏，穿透性溃疡，伴有大量的脓性分泌物及坏死物，并且部分足趾出现变黑坏死，患者痛觉缺失，故Wagner分级为4级。糖尿病足的治疗涉及多个学科，包括在内科治疗方面，首先要强调整体的综合的治疗［3］，在控制高血糖、降压和纠正血脂紊乱达标的基础上抗感染，营养支持及改善微循环;烧伤科的局部清创，血管外科的支架植入术;抑制免疫的干细胞移植及最终的骨科截肢。该患者糖尿病足分期属于中晚期，治疗比较棘手，虽然现有的治疗选择较多，但考虑到患者来自农村，经济条件差，不能承受各种介入及外科治疗，我们首选了内科保守治疗，首先要做到的是全面控制损害血管的共同危险因素，包括积极控制高血糖，严格控制血压，纠正脂代谢紊乱，抗血小板治疗并进行足部护理［4］等治疗。全身抗感染采用庆大霉素4周，同时清除周围坏死组织，积极全面的管理好患者血糖、血脂、血压等血管损伤的危险因素。在此基础上持续给予复方丹参注射液治疗，其治疗靶点是扩张血管，同时开放下肢因为糖尿病病理损害造成的微循环障碍引发的缺血性损害，而且这种治疗长达2年以上，最终使得下肢的缺血性损害有所好转，溃疡处完全愈合，局部皮肤缺血变黑处恢复正常肤色。

复方丹参注射液通过直接扩张微血管，解除血管痉挛;通过抑制血小板黏附及聚集，延长凝血酶原时间，将纤溶酶原激活为为纤溶酶，促使纤维蛋白裂解为纤维蛋白降解产物等抗凝和促纤溶作用;通过抑制红细胞聚集，增强红细胞变形能力，改善血黏度等机制改善微循环障碍，促进缺血、缺氧的细胞组织得到修复及再生［5］。常规治疗基础上，大剂量持续应用复方丹参注射液扩张血管，改善微循环为指导思想的血管管理治疗糖尿病足，可以阻断糖尿病足病理过程，对周围神经传导功能和大、小血管再通均有不同程度改善，最终避免了截肢与残疾。

［1］辛克莱.老年糖尿病学［M］.陈树，周晓芳，陈和平，译.成都:四川科学技术出版社，2010:12.

［2］Sohn MW，Budiman-Mak E，Stuck RM，et al.Diagnostic accuracy of existing methods for identifying diabetic foot ulcers from inpatient and outpatient datasets［J］.J Foot Ankle Res，2010，24(1):27.

［3］许樟荣.糖尿病合并下肢动脉病变的诊治［J］.实用医院临床杂志，2010，7(4):14-15.

［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1.

［5］吴汉妮，孙晖.复方丹参注射液配伍西药治疗糖尿病足临床疗效研究［J］.中国中西医结合杂志，2003，23(10):727-729.