ICU重症脓毒症患者的镇痛镇静治疗

安友仲

(北京大学人民医院重症医学科，北京 100044)

脓毒症(Sepsis)是由于感染所导致的全身炎性反应，在大多数的Sepsis，患者可以通过自身的神经内分泌调节以控制炎性反应于适度范围，但若炎症反应过于强烈或不足，则可造成机体的器官功能损伤(即所谓严重炎性反应，Severe Sepsis)，甚至多器官功能障碍而死亡。客观地说，并非所有的Sepsis患者均需要接受镇痛镇静治疗，而是在严重的Sepsis患者同时伴有强烈的交感神经兴奋(“交感风暴”)及接受一些可能加重交感应激从而增加器官代谢氧耗的有创诊疗措施时，才应考虑给予镇痛镇静治疗。作为机体对于Sepsis等损伤的反应，全身炎性反应综合症(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是器官功能损伤的主要病理生理基础，故正确合理地应用镇痛镇静治疗以调节机体的炎性反应于“适度”，是器官功能保护和防治多器官功能障碍综合症(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)的重要手段，所以镇痛镇静治疗是ICU中的基本治疗。本文拟就镇痛镇静治疗在重症医学领域的发展衍变、在SIRS与MODS治疗中的作用地位、以及做好镇痛镇静治疗的关键——监测等方面作一简述。

1 镇痛镇静治疗的历史演变

在重症医学发展早期(1960～1980年代)，由于当时的呼吸机尚没有微电脑处理器(CPU)，很难做到人机同步，机械通气必须完全让人来适应机器，而且那时医护人员较少，所以实际上早期的ICU中，重症患者多数是“被”过度“镇静”着。而且这种“镇静”实际上并非现在我们所给予患者的镇静。事实上，直到20世纪80年代初还没有现代的镇静药物。所以在此前实施机械通气时，主要是使用肌松药物加镇痛剂，当撤离机械通气时，首先减少肌松剂，再逐渐减少镇痛剂。因此直到20世纪90年代初，美国一位著名的胸外科大夫曾回忆说:“当我进到ICU看到这些患者的时候，除了他们的眼睛还能够眨一下以外，几乎没有一切动作，除了监护仪能告诉我他们还活着，我根本分不出来他是活着还是去世了［1］。”这是对于当年ICU治疗情景的一个生动的描述。

重症医学发展到上世纪80年代末，2个重要的科技进步改变了对患者的治疗，使得现代意义上的镇痛镇静治疗得以在ICU临床实施:首先是现代意义的镇痛镇静药物的研发上市，使得对于患者感知意识的滴定式调节更加可控;其次是以微电脑处理器为基础的机械通气设备(呼吸机)进入临床，电脑微处理器对于患者呼吸通路中各种压力流量(速)参数的迅速测量读取、分析整合及反馈调节，使机械通气的模式更加进步。不论是稍早的地西泮、咪达唑仑、丙泊酚，还是最近引入的右美托咪定、瑞芬太尼、舒芬太尼等，真正在临床上广泛运用均是上世纪80年代以后，所以现代意义上的镇痛镇静治疗只有短短30年的历史。此后，随着大量临床实践的经验总结与研究报告，临床开始有了系列指南，2002年美国重症医学协会的镇痛镇静指南发布［2］，2006年我国重症医学学会制定了第一部镇痛镇静指南［3］。然而，即便我们有了CPU，有了现代各种先进的呼吸机，有了多种先进的药物，有了各种指南和共识，国内的ICU中仍然有相当多的患者未接受必需的镇痛镇静治疗。而在已接受镇痛镇静治疗的患者中，超过半数属于过度镇静，而适度镇静只有不足1/3。

2 “调节炎性反应，调节代谢，保护器官功能”——镇痛镇静的主要目的

曾经在很长的时期内，很多同事把“让患者舒适、保诊疗顺畅”作为镇痛镇静的主要甚至是唯一目的，并因此而把镇痛镇静与麻醉、特别是“肌松”等同起来，这样反而因为担心由于(麻醉过度及肌松所导致的)循环呼吸抑制而限制影响了镇痛镇静治疗的实施。其实，镇痛镇静治疗更主要的目的在于通过调节患者的意识状态和交感神经系统张力，调节患者神经内分泌系统的应激反应，以减少患者疾病应激所致的代谢紊乱，降低组织细胞氧耗，减轻多个器官的代谢负荷并使之相互适应，从而达到器官功能保护和救命的疗效。在镇痛镇静治疗中，镇痛治疗一定是基础。ICU患者的疼痛是超乎我们想象的，即使是非创伤的Sepsis患者，当其被迫长时间卧床、特别是接受气管插管时，都会有着强烈的不适与疼痛。迄今为止，临床对于疼痛的评估仍然不足，特别是仍缺乏客观的评估指标。因此，镇痛是镇静的基础，对于镇痛的评估与治疗尤其需要加强。

镇静包括解除焦虑和催眠，更重要的是减少应激代谢。因此。把握镇痛镇静的适度尤为重要。重症患者需要充分的镇静，而“充分”的镇静几乎意味着必然要“过度”，因为大部分患者若仍处于清醒状态，则很可能还会存在过度应激反应以及焦虑。因此，如何把握镇痛镇静的合适程度成为临床关注的难题。

3 过度镇痛镇静的不良影响

国内外的相关研究表明，过度镇静可抑制中枢神经内分泌系统对于全身器官功能的调节而抑制循环、呼吸功能，甚至损伤脑功能(如谵妄)，一些研究认为镇痛镇静治疗可能与谵妄相关。由于感染(sepsis)患者全身组织器官可能由于灌注和氧合损伤而造成功能障碍。国外资料报告，核磁共振成像结果显示sepsis患者脑缺血以及脑的形态学损伤是存在的，且这种改变会随着时间的延长而加重。如果镇静不足，全身的组织灌注不能改善，脑组织同样会受到影响。所以某些镇痛镇静药物引起的谵妄，实际上更多的是在sepsis没有得到纠正，器官灌注没有得到改善的患者中发生。研究证实，迄今为止的绝大多数镇痛镇静药物几乎都作用于网状上行系统，这些药物都是GABA受体激动剂，无论是巴比妥类、丙泊酚类还是苯二氮卓类，均分别作用在这些GABA受体区域，所以有可能引起呼吸循环抑制、谵妄，甚至免疫功能和睡眠障碍等问题。当然现在有些新的镇痛镇静药物试图避开GABA受体，但由于抑制网状上行系统意识觉醒的作用不可能被完全替代，所以其镇静作用必然会相对被减弱。

因此，镇痛镇静药物是一把双刃剑，做得不足或者不做，对于人体代谢的干预作用不仅无法适度，甚至会加重患者的器官功能障碍;但过度镇静，同样会使机体失去自身神经内分泌对于各组织器官的协调而难以产生适度的应激反应。

4 监测与评估，适度镇痛镇静的前提

患者的舒适和医疗安全问题一直被临床所强调。我们希望能够趋利避害，如果镇痛镇静药物过度，则抑制和去除了中枢神经对于全身各个器官的神经内分泌调控作用，实际上同样会引起机体代谢的紊乱;而且，镇静可以削弱机体的自我防御能力，从而抑制人体的基本生理活动，人体神经内分泌中枢的调理作用同样会受到阻滞，在这种情况下，适度镇痛镇静被提到一个新的高度，而要做到适度镇痛镇静的前提是监测。

镇静药物在ICU或麻醉科之外使用时一定要非常谨慎，目前滴定式或计划式镇静被临床广泛推崇，然而它的目的、疗效的重点和关键在于监测与评估，但是只有不足50%的ICU或麻醉科能够做到计划式镇静。

另外一方面，在ICU有80%以上的患者对自己的疼痛有记忆。但目前临床对于疼痛的判断主要依靠主观评价，几乎没有客观的对于疼痛的评价，这需要我们继续研发新的疼痛监测评估手段和对其进一步的临床观察。在镇静的主观评分和客观评分中，主观评分仍最常用，然而无论是Ramsay评分、SAS评分、RASS评分，不同的评分者的评分分数不尽相同;因此，以脑电双频谱(BIS)为代表的一些客观监测手段，已日益受到临床医护人员的重视并被广泛采用。

这里需要强调指出的是，镇痛镇静治疗中的监测不仅能够使我们尽可能做到适度，而且对于循环呼吸等生命体征的监测，更可以帮助我们“去伪存真”，在去除了“交感风暴”的过度代偿反应之后，反而能够使我们观察到循环功能尤其是有效循环三要素(容量、血管阻力、心搏出量)和呼吸通气的状态，以及通气/血流交换的真实状态，并指导临床治疗，调适交感(神经内分泌)的调节功能，使得患者恢复到各器官功能自身和谐的状态，避免某些器官组织的过度代偿。这一点对于Sepsis，尤其是感染性休克(Septic shock)的患者救治，尤其重要。

根据我国的国情，目前在ICU医护人力显著匮乏的情况下，暂时宜提出实施“每日镇静中断(daily interruption of the sedation，DIS)”的策略［4］，即:每天(在某一固定时段内)停止所有镇痛镇静药物的给予，待患者逐渐“清醒”，能够遵嘱完成以下4项之3项，即:抬头、睁眼、伸舌、握拳;再以初始负荷量的一半再次使患者回复镇静状态并维持;需要强调的是，以往我们将此概念简单翻译为“每日唤醒”，而唤醒之“醒”使得一些同道误以为患者必须认知定向及问答完全正常方可算“醒”，于是乎往往在等待“彻底醒”的过程中因为患者的不适躁动甚至心血管事件而屡屡被迫放弃“唤醒”，甚至被迫以更大剂量重新镇痛镇静;因此曾有许多质疑的声音说这样引起了交感风暴，患者循环功能受到影响，甚至心肌缺血、心脏做功增加，会给患者带来危险。但是，2007年的一项研究发现，每日唤醒并没有增加更多的心血管事件［5］，关键是能够掌握好每日唤醒的尺度。每日唤醒的概念并不是要恢复到完全的意识清醒状态，因此，在中文释义中，有必要按照其方案的原始提法，称之为“每日镇静中断”，这种“中断”，可以使医护人员观察到患者的神经系统功能及循环呼吸状态，减轻镇痛镇静药物的组织蓄积，从而达到缩短机械通气时间与ICU留治时间、减少并发症的效果。

虽然，DIS是适应我们国情(人力资源)的策略，但是退而求其次的选择。最好的镇痛镇静方案是滴定式或计划式镇静［6］:最近10年来，计划镇静的实施也在逐渐改善，特别是在西欧和美国的部分医院，对于ICU患者镇痛镇静治疗效果的评价、计划式镇静的设立、药物的选择、睡眠的保护等都有不同程度的改观，当中有一个教育培养的过程。现在大多数文献都反映出滴定式、计划式镇静的优势，但是这种优势一定是建立在充足的人力、有效的客观监测设备基础之上的。也是我们今后努力的方向，在我国ICU医护人力资源达到一定的程度之后，我们也应该逐渐向“计划镇静”进步，使得镇痛镇静治疗真正成为“适度”的滴定式治疗。

5 小结

由于伴发器官功能损害的严重Sepsis患者多数需要收治于ICU，镇痛镇静治疗不仅可以减轻患者的焦虑与痛苦，而且作为“适度”调节机体代谢状态与神经内分泌功能的重要手段，对于ICU中的重度Sepsis具有重要的治疗作用;同时也只有ICU具备对于呼吸循环等重要生命体征进行监测的能力。因此，镇痛镇静治疗也必然地成为ICU中对于重症患者的基本治疗之一。

同时，镇痛镇静治疗应该是在充分监测下目标指导的治疗，为便于记忆，不妨可缩写简称为“GAS”，G 是 goal directed中的 G，A 是 adequate，S是sedation;即:目标指导的适度镇静(goal-directed adequate sedation，GAS)。想做到 GAS，必须监测，一言以蔽之:无监测，勿镇静!

［1］Thomas L.Petty;Suspended life or extending death［J］.Chest，1998，114(2):360-361.

［2］Judith J.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30(1):119-141.

［3］中华医学会重症医学分会.ICU病人镇痛镇静治疗指南［J］.中国实用外科杂志，2006，26(12):893-901.

［4］Kress JP，Pohlman AS，O'Connor MF，et al.Daily Interruption of sedative infusion in critical ill patients undergoing mechanical ventilation.［J］N Engl J Med，2000，342:1471-1477.

［5］Kress JP，Vinayak AG，Levitt J，et al.Daily sedative interruption in mechanical ventilated patients at risk for coronary artery disease［J］.Crit Care Med，2007，35(2):365-371.

［6］Strøm T，Martinussen T，Toft P.A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomised trial［J］.Lancet，2010，375(9713):475-480.