腹腔镜下全腹膜外疝修补术的手术体会

王健

（江西省上饶市肿瘤医院 上饶334000）

近年来，疝手术治疗发展迅速，目前常用的疝修补方法主要为充填式无张力疝修补术和腹腔镜下疝修补术，包括从腹腔内补片覆盖法（IPOM）到经腹腹腔镜腹膜外疝修补术（TAPP），再到全腹膜外疝修补术（TEP），TEP是腹腔镜下疝修补术的首选术式[1]，但开展TEP初期因操作较复杂、成功率低限制了该术式的广泛开展。现总结我院2010年1月～2011年5月的52例TEP手术，作为基层医院早期开展TEP手术的一点经验，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例中男50例，女2例；年龄32～78岁，平均60岁；直疝5例，斜疝39例，合并直、斜疝3例，双侧疝5例；病程1～31年，平均16年。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，取头低仰卧位15～30°，观察Trocar位于脐下缘1～1.5 cm直切口，切开后分离至后鞘，空间建立有经腹直肌后鞘前和经腹膜前两种途径[2]，直接推镜法建立腹膜前间隙空间，维持CO2压力10～12 mmHg，直视下放置两操作Trocar，位置分别为脐与耻骨连线中下1/3处两点，分离显露腹膜前间隙的重要解剖标志，包括耻骨梳韧带、髂耻束、精索、髂外动静脉、腹壁下动脉，显露整个肌耻骨孔，将直疝三角、卵圆孔、股环完全显露，直疝疝囊将其同周围组织分离后还纳腹腔，斜疝疝囊从输精管及精索血管上游离下来，将输精管及精索血管腹壁化，大的斜疝疝囊从中间横断结扎，选择巴德公司的3DMax补片，也可以选择一般的轻质聚丙烯平片，剪成10 cm×15 cm大小，平铺完全覆盖肌耻骨孔，一般不需钉合，如需钉合一般避开血管三角和疼痛三角区，用无创伤钳暂时固定补片防止移位，在腹腔镜直视下释放CO2气体，腹膜自然复位，压迫固定补片。

2 结果

50例成功行TEP，辅助TEP 1例，因应用轻质补片未行钉合，手术结束麻醉拔管发现有疝部分膨出，另加腹股沟切口2 cm将补片与耻骨梳韧带固定1针，1例改行TAPP。手术时间40～90 min，平均手术时间65 min，术后无需使用镇痛剂，住院时间3～5 d，平均4 d，并发症阴囊积气3例，腹股沟区浆液肿1例，双下肢疼痛1例，无其它手术并发症，短期内随访未见复发及腹股沟区慢性疼痛的发生。

3 讨论

TEP手术已被公认为腹腔镜疝修补的首选术式，具有术后疼痛轻、恢复快、功能丧失少、复发率低等优点，选择轻质聚丙烯补片，并不增加病人费用，但手术开展初期单侧手术时间较长，手术操作要求较高。现将我院早期开展TEP手术的一点体会，总结如下：

3.1 腹膜前间隙的建立是TEP手术的关键 好的空间的建立相当于手术成功了一半，我们应用两种途径建立，分别为经腹直肌/腹直肌后鞘前（以下简称术式Ⅰ）和腹直肌后鞘/腹膜前（以下简称术式Ⅱ）。体会是术式Ⅰ建立空间较容易，操作较简单，且不易刺破腹膜和发生皮下气肿，且补片上缘受到半月线的限制，不易发生移动，但操作空间较小，腹直肌与后鞘间小血管较多，较易出血；术式Ⅱ操作空间大，解剖空间出血少，操作较易，但解剖层次不易找，早期开展TEP手术还是通过术式Ⅰ建立空间为宜。

3.2 CO2气压维持多少的问题 一般建立间隙时CO2气压选择维持在7～10 mmHg。当间隙建立后分离疝囊及放置补片时维持在12 mmHg。气压不能太高，我院曾有1例因操作过程中腹膜破损后维持CO2气压在15 mmHg约20 min，患者术后出现双下肢疼痛，考虑双下肢微小血栓形成可能，约经2周后疼痛消失，且压力太高易造成阴囊气肿、皮下气肿、腹腔内积气等情况，致使术后恢复较慢。

3.3 Trocar的固定与漏气问题 我院最初几例手术时由于Trocar不易固定、操作器械进出等原因，造成Trocar容易移动，以致空间容易漏气，大大地延长了手术的时间。后期我院采用Trocar胶皮固定，或者刀片戳开皮肤时切口很小，大约只有0.3 cm，主要靠Trocar的挤压进入空间，由于四周组织的挤压使Trocar不易移动。

3.4 建立操作空间及手术时出血的问题 用术式Ⅰ建立操作空间时由于腹直肌与腹直肌后鞘间隙小血管较多，容易造成出血，以及在腹壁下动脉与闭孔动脉之间有一交通支，俗称死亡环，且后下方有髂外动静脉。我们的体会是如要避免出血，在分离腹膜前间隙时小血管运用电凝凝固后再分离，且应对肌耻骨孔的解剖十分熟悉，认清各种血管的走行是十分重要的，一般血管的损伤可以电凝止血和钛夹夹闭，髂外血管的损伤是致命的，所以要避免在内侧髂耻束下方操作，且绝对不能在血管三角区钉合固定。

3.5 疝囊的寻找和剥离问题 由于一般医师对腹膜前间隙的解剖和认识不足，故初期对疝囊的判断是困难的。我们的体会是要辨认清腹壁下动脉，直疝疝囊和斜疝疝囊就分别位于其左右两侧，斜疝疝囊应完全从输精管及精索血管上剥离下来，将输精管及精索血管完全腹壁化，大的疝囊应该从中间横断后近端结扎，以免剥离面过大，造成术后血肿或浆液肿，我院有1例术后腹股沟区浆液肿考虑为疝囊剥离太广所致。

3.6 补片的放置与固定问题 补片应该足够大以覆盖整个肌耻骨孔，如采用轻质补片应剪成10 cm×15 cm大小，铺平，可以用钉合固定也可不固定。需要强调的是如果钉合固定一定要避开血管三角区和疼痛三角区，以免造成出血或术后顽固性疼痛，如经济条件许可最好采用巴德公司专用3DMax补片，一般来说，只要补片放置正确，疝是不会再复发的。

3.7 腹膜破损的问题 操作过程中如有腹膜破损，将极大程度地影响手术的成败。我院就有1例因腹膜破损改行TAPP。建议先分离腹膜不易破损的内侧，再选择外侧作为次安全分离空间，在自疝囊颈向头侧的中央区腹膜分离前，应充分建立起操作空间，最后处理疝囊的后壁腹膜[3]。

3.8 术后的观察和护理问题 由于全麻拔管时腹内压较高，建议手术医生应观察病人至拔管以后到清醒状态。我院有1例在拔管过程中疝囊部分膨出而及时采取了补救措施，行辅助性的TEP手术。术后建议行沙袋压迫24 h和腹带固定3 d，可以很好地防止术后渗出情况。

综上所述，熟悉腹膜前间隙的各种解剖，正确地完成TEP的各项手术操作，TEP手术是一种安全、可靠的腹股沟疝修补术术式，并且一次就能完成股环、直疝三角及卵圆孔的覆盖，值得在基层医院推广。

[1]李健文,郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):923-925

[2]王小忠,谢锷，洪伟勤,等.腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝的临床体会[J].中华疝和腹壁外科杂志,2009,3(3):212-213

[3]路夷平,张能维,合比尔,等.腹腔镜完全腹膜外径路腹股沟疝修补术98例[J].中华普通外科杂志,2010,25(5):377-380