切开引流改良术式配合中药口服治疗直肠黏膜下脓肿21例

彭玉亮 胡选亚 高富明 王争理 唐学贵#

（1成都中医药大学2009级硕士研究生 四川成都610075；2川北医学院附属医院 四川南充637000）

直肠黏膜下脓肿是临床上较少见的肛管直肠周围脓肿，中医称“肛痈、悬痈、脏毒”等。自2009年以来，我科采用切开引流改良术式配合中药口服共收治21例，疗效满意。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例患者中，男18例，女3例；年龄 19～54 岁；病程 3～9 d；入院前均未进行过任何治疗。其中脓肿仅局限于直肠一侧者19例，呈后马蹄形者2例。临床表现：（1）全身乏力伴不同程度的发热，最高者体温达39.5℃；（2）肛门坠胀、灼痛不适，动则尤甚，甚则波及下腹部；（3）便脓；（4）口干尿赤，舌红，苔黄，脉滑数。专科检查：肛门指检扪及直肠黏膜呈卵圆形隆起，饱满而触痛，已成脓者波动感明显，且感肛内局部焮热。实验室检查：血象明显升高。乙状结肠镜检查：直肠黏膜明显充血、水肿，可见脓液自肛窦处溢出。

1.2 治疗方法

1.2.1 切开引流改良术式 患者先取左侧屈膝卧位，待腰俞穴麻醉成功后，改截石位，常规消毒，铺无菌洞巾，消毒肛管、直肠下段及肛周皮肤；指检探查脓肿范围，分叶肛门镜缓缓入肛，针对性观察是否有脓液自某肛窦溢出或某肛窦充血、宽大凹陷，若有，即为内口，若无，则以脓肿中心相对应的肛窦为内口；肛门镜固定，充分暴露内口，手术刀呈放射状切开内口，并延长切口，上以切开脓腔为宜，下至肛缘外约2 cm；修剪肛缘外切口呈V形，并结扎内口两侧黏膜，彻底处理内口；指检探查整个切口是否光滑，以光滑为度，以便充分引流；后马蹄形脓肿除了处理6点位内口外，还应分别如上法切开两侧脓腔；肛门镜下检查是否有搏动性出血，有则予以缝扎；太宁栓塞肛，凡士林油纱在食指引导下填塞切口，塔形敷料包扎，术毕。术后对症抗感染、止血、通便、换药等，应使患者保持大便通畅，换药时动作宜轻柔，切忌粗暴，因为肠黏膜血管丰富，易于损伤出血，另外，应在食指引导下填塞引流纱条，并用食指分离脓腔以防脓腔黏连形成假性愈合，导致直肠黏膜下瘘，且易于充分引流。

1.2.2 中药口服 术后3～5 d，分泌物较多，予以仙方活命饮加减；术后5～8 d，分泌物逐渐减少，但连绵不断，予以透脓散加减；术后约8 d始，未见明显分泌物，予以内补黄芪汤加减至出院。

2 结果

本组21例患者，均于术后2周内出院，2例后马蹄形患者术后4周内痊愈，余皆3周内痊愈，平均疗程约17 d，治愈率100%。随访至今，无1例复发。

3 讨论

直肠黏膜下脓肿生在直肠黏膜与内括约肌之间，即直肠黏膜下间隙内，属于高位脓肿[1]，一般全身中毒症状较重而局部症状较轻；其发病率较低，约占肛管直肠周围脓肿的4%，临床上较少见[2]；常由肛腺感染所致，镜下表现为相应的肛窦（肛隐窝）充血、宽大凹陷或有脓液溢出，即为内口所在。彻底处理内口及保持伤口引流通畅是本病一次性治愈的关键。彻底处理内口是根本，有釜底抽薪之妙，而保持伤口引流通畅同样重要，如果脓液、分泌物、坏死物、粪便等不能顺利排出，则会延缓症状的缓解和伤口的愈合，甚至继发感染，再次发病。切开引流改良术式首先准确找到了内口并彻底将其处理，断了根本；而延长切口，上以切开脓腔为宜则采用了传统的直肠内切开引流术，下至肛缘外约2 cm，修剪切口呈V形并使整个切口光滑则保证了伤口引流通畅，换药时在食指的引导下填塞引流纱条至脓腔底部亦是同样的道理，且操作简便。另外，切口下延至肛缘外2 cm只是约数，不能一概而论，要依据脓肿波及的范围而定，范围越广，位置越高，则可适当延长切口。总之，本改良术式较传统切开引流术更易于伤口的引流及愈合，疗程相对较短，一次性治愈率高，疗效更满意。

直肠黏膜下脓肿属于中医学“痈疽”范畴，多由于体内火毒壅盛、湿热下注，肛门直肠脉络阻滞，气血不行，久而积瘀化热，肉腐成脓而发病。治宜清热解毒、逐瘀排脓、散结消肿，但随着病程发展的不同阶段，病机随之转变，治疗亦应做出相应改变。脓肿切开引流早期，患者正气未虚，邪气亦实，体内火毒不会随着脓液的排除而瞬间消失殆尽，经脉阻滞依然存在，气血运行依然不畅，依然会积瘀化热、肉腐成脓，临床上发热、肛门坠胀等症状有所缓解，但分泌物依然较多，当祛邪为主，所以在术后3～5 d，予以仙方活命饮加减，旨在使毒祛、瘀散肿消。术后约5～8 d，患者热祛毒解，瘀散肿消，肛门坠胀等症状明显缓解，但分泌物量少却缠绵不断，此时患者正虚邪恋，当扶正祛邪兼顾，旨在托毒排脓，使余毒随脓尽泄，腐祛新生。术后约8 d始，未见明显分泌物，患者此时脓毒已尽，邪祛而正气亏虚，当补益气血、敛疮生肌，故予以内补黄芪汤加减。我们尝试着将“消、托、补”三法运用于直肠黏膜下脓肿的辨证论治中，且很好地体现了中医的“整体观念”思想。

[1]徐廷翰,毛红,唐学贵,等.中国痔瘘诊疗学[M].成都:四川科学技术出版社,2008.246

[2]胡占岭,刘斌,张春霞.内口切除引流管留置术治疗直肠黏膜下脓肿[C].吉林:中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议论文汇编,2006.182