结肠镜单人操作技术的教学要点*

周 琳，赵建国

(郑州大学第一附属医院 消化科，郑州450052)

结肠镜检查是诊断大肠疾病不可缺少的有效手段，在插入技术上分为双人操作法和单人操作法。单人操作的优点在于检查过程中的协调性和随意性明显高于双人操作，不仅节约人力资源，更能有效减轻患者痛苦及穿孔等并发症的发生。随着放大内镜、色素内镜以及内镜下治疗等技术的进一步发展，已成为当今结肠镜操作的主流趋势［1］。该项操作技术性较高，对于初学者或既往已习惯双人操作的医师，不易掌握。近年来，郑州大学第一附属医院逐渐开始推广使用单人法操作结肠镜，笔者通过指导青年医师及进修医师学习并完成结肠镜单人操作技术，总结其中的教学要点如下。

1 操作前相关知识准备

在消化内镜的教学实践中，应严格要求学习者掌握内镜诊疗技术的适应证、禁忌证及并发症，降低并发症发生率。禁忌证包括:①严重心肺功能不全、高血压、休克、腹主动脉瘤、急性腹膜炎、重度溃疡性结肠炎、肠穿孔者;②妊娠、精神病人或不能合作者。插入过程中的并发症有穿孔、出血、腹部膨胀感、系膜撕裂等。为了预防穿孔等并发症的发生，一定要告知初学者遵循“寻腔进镜”的原则。对于有炎症性肠病及憩室等肠壁脆弱的疾病，初学者应尽量避免对此类患者操作。

2 单人进镜技术的教学要点

2.1 学习过程 单人肠镜操作技术初学者一般需要3个月的时间，第1个月:见习的操作，教师要认真讲解内镜操作的要领;第2个月:进行乙状结肠镜的检查，了解其基本技术，在指导教师的带领下进行实践操作;第3个月:开始进行全大肠内镜检查及其基本技术的实践，教师要矫正不规范的操作。以10 min 为界限，过时由高级者替换。对于初学者建立自信心非常重要，避免选择过于肥胖或消瘦、既往有腹部及盆腔手术史，便秘的患者。建议学员间相互学习交流，教师及时分析学员操作过程中的成败原因，帮助其总结经验。

2.2 熟练运用轴保持短缩法日本学者工藤进英博士多年来从事单人法结肠镜插入技术的研究，并提出“轴保持短缩法”的概念，即将移动度很大的乙状结肠、横结肠一开始便使之短缩，保持镜身在直线状态下最短的插入方法［2］。短缩法采用钩住皱褶，通过吸引和退镜的操作使肠管短缩套叠。这种方法是目前使用的各种插入法的基本技术，工藤认为轴保持短缩法是除非一人操作便不能进行的技术。保持内镜镜身的直线状态，可以直接将手部的动作准确地传递到内镜前端，加快进镜速度。教师在教学过程中应向学员强调结肠镜单人操作检查的精髓是短缩肠管，其方法包括少注气、反复退镜、辅以左右旋镜、钩拉［3］。必须尽可能地采用短缩法进行全过程的操作。

2.3 控制空气 轴保持短缩法基本操作的要点在于适量地、灵活地调节肠腔内的空气量。初学者尚未熟悉找腔的方法，常靠注气找腔，甚至不自觉错按注气钮，加上操作和观察时间过长，肠腔积气会愈来愈多，病人腹胀难忍，肠管扩张延长，拐角更为锐利，肠道移动顺应性差且难以直线化，更增加插入的难度。应告知初学者吸气可以使内腔退向眼前，与此同时肠管发生缩短并相对变直，从而取得类似于推进内镜的同样效果。

2.4 进退镜与旋镜的相互配合 双人法采用的是送镜一段距离后退拉，使肠管套叠在镜身以后再进镜的方法;单人法的轴保持短缩技术要求随时随地拉回内镜，发挥短肠优势，以退为进，始终让内镜镜身保持直线状态的方法。由于单人法术者自行插镜，容易辨别阻力的大小，及时发现襻曲形成。一旦出现肠镜自由感差，进镜时患者痛苦增加，可及时采用反复退拉镜配合按压腹部的方法。此外，单人法中拉镜技术要求与旋镜相互配合，使大肠中游离的肠管在拉镜的过程中，因肠系膜、肠腔内壁跟镜身摩擦力、肠管本身张力等综合因素的作用下，套在最短的镜身上。初学者在开始结肠镜检查之前，应该回想一下胃镜检查经验，从感觉和技术上体会旋转角度与角度的协调操作。

2.5 右旋进镜后及时复位 初学者易犯右旋进镜后不及时复位的错误，导致镜身过度右旋翻转，肠襻形成推进困难，或出现镜身在体外的缠绕，久之则出现镜身的损害，给患者带来痛苦及扭断镜身。在训练过程中，需告知学习者反复体会及熟悉旋转镜身控制肠镜左右方向的作用，尤其注意旋镜后及时复位。

3 结肠镜单人操作技术教学方式的转变

3.1 传统模式 传统的教育培养方法是从讲课、见习到手把手传授。初学者刚开始的操作往往较生疏，耗费时间相对较长，此时的重心在传授操作技巧上，所选择的病人病情应相对简单、身体耐受性较好、年纪较轻、不伴有严重心、脑、肺等疾病。操作不顺利时术者往往会产生急躁情绪，继续进镜会加大风险。此时，应帮助学员形成对个人技术的客观评价，掌握求助上级医师时机，并帮助学员及时分析原因。

3.2 结肠模拟器训练 在欧洲三国开展的一项随机单盲对照研究表明，初学者通过结肠镜模拟器(人)进行学习和培训，其操作技术高于接受以患者为基础培训的初学者。随机分为2组，一组接受16 h 结肠镜模拟器培训;另一组的培训在实际患者中进行。培训后2组初学者均进行模拟器操作。结果显示，模拟器组操作完成率更高、时间更短、技术水平也更高［4］。在我国仅在个别大的内镜中心配备该模拟环境。

3.3 仿真内镜操作系统 仿真内镜操作模型是最近几年来新出现的计算机模拟教学系统，采用了人体解剖视觉重现和力反馈技术，弥补了模拟人仅有不可变化的三维空间，而无力反馈的欠缺，现已引入国内一些医院［5］。国外学者Snyder 等［6］研究表明教师指导学员进行模拟系统训练和学员依靠模拟反馈系统独立进行模拟训练效果一致。此技术可缩短培训时间，减少患者痛苦，已成为传统内镜教学不足的有益补充。在条件许可的情况下，培训单位可考虑引进模拟人或仿真内镜操作系统供初学者练习，避免不必要的纠纷。

总之，单人结肠镜是一门实用技能，同时也包含丰富的理论知识。操作练习之余，应提倡青年医师在多阅读有关文献及图谱，加深对结肠镜的结构、技术发展、应用进展等方面的认识，与实际工作相辅相成，不断提高自身技术水平。

［1］王巧民，郑邦海，贾 民，等. 结肠镜单人操作技术临床应用与评价［J］.中华消化内镜杂志，2003，20(6):405 -406.

［2］工藤进英.结肠镜插入法:从初学者到熟练者［M］. 东京医学书院，1997.

［3］丁西平，王巧民，郑帮海，等.单人操作结肠镜检查回肠末段体会［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(2):134 -135.

［4］Snyder CW，Vandromme MJ，Tyra SL，et al. Effects of virtual reality simulator training method and observational learning on surgical performance［J］.World J Surg，2011，35(2):245 -252.

［5］白 杨，智发朝，杜庆峰，等.仿真结肠镜运用系统反馈独立训练与教师指导训练的比较研究［J］. 胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(6):561 -563.

［6］Haycock A ，Koch AD，Familiari P，et al. Training and transfer of colonoscopy skills:a multinational，randomized，blinded，controlled trial of simulator versus bedside training［J］. Gastrointest Endosc，2010，71(2):298 -307.