256例锁骨下静脉穿刺置管术临床总结

崔 凯，王 焕，许增伟，宰守峰

(1.新乡市中心医院 普瘤外科;2.肾内科，河南 新乡453003)

中心静脉穿刺置管术是临床常用的操作技术，广泛应用于危重、手术、肿瘤放化疗及血液透析患者。股静脉置管限制患者活动，靠近会阴部容易污染，颈内静脉置管不易固定，穿刺技术要求高，而锁骨下静脉穿刺置管术，操作简单，并发症少，不易污染，留置时间长且易于固定，在临床上得到广泛应用。该文总结近5 a 来所行锁骨下静脉穿刺置管术256 例，进行临床分析总结，旨在为该项操作技术的发展与进步提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月～2011年1月在新乡市中心医院肿瘤科、ICU、肾内科住院的256 例患者，其中男124 例，女132 例;年龄15 ～95 岁;原发癌症患者156 例，感染性休克多器官功能衰竭90例，肾衰竭10 例。

1.2 方法 患者采用平卧位，头偏向左侧，肩下垫枕，常规消毒铺巾。按文献报道的采用改进的锁骨下静脉穿刺方法［1］，穿刺部位选在右侧，穿刺点为锁骨中点下缘下方偏外0.5 ～1 cm，穿刺方向以左手拇指下压针体，食指轻按右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角上缘处，沿着两点成一直线的方向进针，同时必须紧贴锁骨下行针。穿刺针与皮肤夹角因人胖瘦而异，一般约20 ～25 度，顺利回抽到暗红色静脉血后，即可行Seldinger 方法插管。

1.3 并发症的处理 穿刺回抽出动脉血提示已穿入动脉，应立即拔除穿刺针，局部压迫，强调从锁骨上下方向同时压迫15 min 以上，若穿刺回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”声音，即表明已穿破胸膜腔或肺脏，应立即拔出穿刺针。听诊呼吸音，嘱患者半卧位，吸氧，稳定病人情绪，病床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。

2 结果

256 例锁骨下静脉穿刺成功254 例(99.2%)，穿刺失败者改为颈内或股静脉穿刺。第1 针穿刺成功120 例(47.2%)，第2 针成功100 例(39.4%)，第3 针 成 功26 例(10. 2%)，第4 针 成 功8 例(3.1%)。留置时间:1 ～12 周。并发症:气胸2 例，误穿动脉2 例，心慌1 例，发生并发症的比例1.96%，低于文献报道［2］。

3 讨论

锁骨下静脉置管作为临床上常见的操作技术，目前发展已经成熟，笔者根据个人经验结合临床总结如下:①熟悉解剖位置及静脉走行，在进针前要做到心中有数，进针行针一定要紧贴锁骨进行，直进直出，避免针尖在血管内晃动误穿动脉或穿破胸膜出现气胸。②避免反复穿刺，以免静脉损伤渗血造成皮下血肿，穿刺3 ～4 针未能成功者建议改为股静脉或颈内静脉穿刺。③置管深度不宜超过15 cm，笔者观察到部分患者置管过深，感到心慌不适。④锁骨下静脉置管不作为血液透析患者静脉通路的首选，因为该通路容易形成上肢静脉血栓，影响患者以后建立长期静脉通路。⑤锁骨下静脉和颈内静脉汇合成上腔静脉进入右心房，在临床操作过程中应避免空气进入形成气栓。⑥对于少数血管变异畸形患者，可以在超声引导下进行穿刺，以保证安全。⑦临床操作过程中，应注意无菌操作，对于留置时间长的患者，若出现不明原因发热，应警惕导管感染，可以抗生素进行封管，该院多采用头孢他啶封管，抗感染治疗无效者，拔出导管。

多数危重患者半卧位，体位难以配合，有文献报道［3］可采用锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，对于危重患者值得尝试。

［1］罗光辉，方 机，黄锦联. 右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究［J］.中华实验外科杂志，2004，21(6):741 -743.

［2］李青兰，素 萍. 锁骨下静脉穿刺置管术并发症的原因分析［J］.山西医科大学学报，1999，30(2):119.

［3］叶 嘉，温 莉，林庆安. 危重症患者斜坡卧位经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管53 例分析，2008，8(22):5 450 -5 451.