早期干预促进早产儿胎粪排出的相关研究进展

李丽玲

胎粪为新生儿特有的消化系统物质，胎儿自孕15周起吞咽的羊水通过小肠与肠内容物混合即形成胎粪［1］，由于胎粪特有的理化性质以及早产儿肠蠕动弱等原因可造成其排出延迟，从而引起一系列相关性疾病。据研究，足月儿胎粪排出延迟的发生率为21%，而随着孕周的递减发生率逐渐增加，当孕周≤30周，胎粪排出延迟的发生率为56%［2］，早产儿中胎粪性便秘的发生率为32%［3］。早期促使胎粪排出并且尽早排尽，胃肠道功能相应得到改善，促进早产儿建立胃肠道喂养，促进其功能成熟，促进对营养物质的消化吸收等可能有重要作用。现将有关促进胎粪的研究进展综述如下。

1 相关定义

1.1 早产儿 早产儿指胎龄＜37周出生的新生儿［1］。2002年—2003年中华医学会儿科学会对16个省、自治区、直辖市的7 7个城市医院进行回顾性调查，我国新生儿中早产儿占7.8%［2］。美国国家生命统计系统显示，2008年美国早产儿出生率为12.6%［4］。

1.2 胎粪排出延迟 国外研究显示，2 400例新生儿中76.7%为足月儿，23.3%为早产儿，其中88.0%的足月儿第一次胎粪排出时间为（15.4±3.6）h，而只有12.0%的足月儿第一次胎粪排出时间大于24h并在48h内，而早产儿第一次胎粪排出时间为（45.2±2.4）h［5］。正常新生儿多在12h～24h初次排出胎粪，或延迟至12h～24h，至24h尚未排出胎粪者则定义为胎粪排出延迟［6］。新生儿因胎粪稠厚积聚在乙状结肠及直肠内，出生48h后尚未开始排便，出现一过性低位肠梗阻症状称胎粪性便秘［1］。

2 早产儿胎粪排出延迟的原因

有研究者认为，胎粪排出延迟在早产儿中发生时持续的时间长，原因与孕周、出生体重及是否使用吗啡治疗有关［2］。也有学者认为，它与早产儿未成熟的肠道神经肌肉功能、胎粪的成分构成及母亲在怀孕时接受硫酸镁治疗有关［7］。肠道内Cajal间质细胞的成熟延迟也可引起早产儿的胎粪排出延迟［8］。

3 胎粪排出延迟对早产儿的影响

3.1 对早产儿血胆红素的影响 有研究者发现，在1 080例早产儿中高胆红素血症的发生率由2002年—2004年的38.2%上升至2005年—2007年的57.5%［9］。胎粪排出延迟造成肠道中的胎粪蓄积时间过长，且胎粪含有较多的胆红素，约为1 368μmol／L～1 710μmol／L（80mg／dL～100mg／dL），胆红素肠肝循环的负荷增加，引起新生儿黄疸并增加胆红素脑损伤的机会［10］。黏稠的胎粪积聚造成肠道蠕动的停滞出现胃排空延迟，喂养不耐受、腹胀、呕吐而影响营养的吸收，从而引起体重增长缓慢及住院时间延长。有研究发现，胆红素可通过干扰脑干激活反应影响呼吸功能和心率，主要表现为呼吸暂停或心率减慢［11］。刘兰梅等［12］报道，40例＞1 500g 的早产儿中有呼吸暂停并存高胆红素血症者占97.5%，47例＜1 500g有呼吸暂停的早产儿间接胆红素水平明显比无呼吸暂停的患儿高。胆红素水平与呼吸暂停可能存在一定的关系，故促进胆红素排出可能有助于减少早产儿呼吸暂停的发生。同时胎粪的延迟排出还可能间接地对早产儿的听力产生影响。研究者以黄疸早产儿的听力损失及损失程度与胎龄、出生体重等因素的关系为目的进行研究。结果显示，伴黄疸早产儿组、早产儿组、足月儿组单耳听力损失发生率分别为55.4%、43.5%和19.6%（P＜0.01）；伴黄疸早产儿组中，出生体重越低，听力损失发生率越高、程度越重；出生胎龄越小，听力损失程度越重，但胎龄≤30周者与胎龄≤34周者，听力损失发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）［13］。

3.2 对早产儿神经系统发育的影响 研究显示，胎粪可反映整个妊娠过程中铅在新生儿胃肠道中的蓄积量，胎粪铅含量与新生儿神经行为发育总评分、非生物视定向反应（NBVOR）、生物视听定向反应（BVAOR）3项神经评分有明确的等级负相关关系［14］。有研究者对103例新生儿进行胎粪铅含量与新生儿神经行为发育评分的秩和检验中发现，胎粪高铅组与胎粪低铅组NBNA总评分比较差异有统计学意义（P＝0.0001），非生物听定向反应（NBAOR）、生物视听定向反应、非生物视定向反应评分比较差异均有统计学意义［15］。新生儿胎粪铅含量与神经行为发育评分等级相关分析中胎粪铅与NBNA总评分、NBVOR、BVAOR存 在 负 相 关 ，NBNA相 关 系 数 为 －0.4 0 9 5 2，P＝0.0001；NBVOR相关系数为－0.346 15，P＝0.0003；BVAOR相关系数为－0.295 60，P＝0.0024。有资料表明，随着胎粪铅含量的增高，新生儿NBNA总评分降低，其中影响最大的是新生儿神经行为的发育，尤其是对NBVOR、BVAOR的影响。铅对神经发育的损害，最敏感的是视觉、视听整合功能。因此，胎粪的排出延迟可引起胎粪内的铅过度吸收，从而干扰新生儿尤其早产儿的神经系统发育。国外研究者在早产儿胆红素的神经毒性的临床评价中指出，在伴有黄疸的早产儿中可测定胆红素的神经毒性，并且在特定的孕周游离胆红素的水平可增加早产儿由胆红素导致的神经毒性风险［16］。

4 促进胎粪排出干预方法的研究

4.1 干预时间的相关研究 研究者选取生后24h未解胎便即胎粪排出延迟的早产儿作为研究对象，干预时间为生后24h，以生后5d～7d黄疸高峰期的血清胆红素、体重恢复的日龄、呕吐和腹胀的发生率及大便转黄的时间作为对照。结果显示，治疗组与正常早产儿组比较差异无统计学意义。而对照组与治疗组及正常早产儿组比较差异有统计学意义，尤其在血清胆红素及呕吐和腹胀的发生率及大便转黄的时间上差异明显（P＜0.01）［8］。有研究者将出生后10h未解胎粪的早产儿作为研究对象，以胎粪排出量、大便转黄时间以及呼吸暂停发生次数进行对比。结果显示，实验组入院1d～3d排便总量大于对照组（P＜0.01）；大便转黄所需时间短于对照组（P＜0.01）；呼吸暂停发生次数少于对照组（P＜0.01）［17］。故对于采用干预措施来促进胎粪排出的时机应在早产儿出生后24h以内，以后的研究可以进一步证实干预的时机问题。有研究者提出，延迟全量经口喂养可影响早产儿的发育，而胎粪的排出延迟引起极低体重儿的肠道功能障碍，因此就早期干预胎粪排出是否能促进极低出生体重儿的喂养耐受及对相关并发症的发生，研究对象为体重＜1 500g早产儿，分为干预组和对照组，干预组给予甘油灌肠，对照组给予常规护理，统计达到全量经口喂养的时间。结果干预组全量经口喂养时间明显短于对照组。有研究发现，此作用在体重＜1 000g早产儿中作用更明显（OR为4.6，95%CI为1.9～11.1）［18］。干预组胎粪首次排出时间也较对照组快（P＜0.001）。干预组中由静脉导管培养菌引起的脓毒症也显著减少（P＝0.02）。故及时早期的干预可减少胎粪在体内潴留，并可减少喂养不耐受，促进全量经口喂养及减少相关疾病的发生。

4.2 不同干预方法对促进早产儿胎粪排出的相关研究

4.2.1 灌肠对早产儿胎粪排出的影响 有研究者将160例早产儿随机分为按摩灌肠组、单纯按摩组、灌肠组和对照组各40例。对照组给予常规治疗护理，按摩灌肠组、单纯按摩组和灌肠组在此基础上早期分别给予按摩灌肠、单纯按摩和单纯灌肠，连续治疗2周后评价效果。以黄疸持续天数、光疗时间及早产儿出生后第1天和第14天总胆红素值作为评价指标。早产儿第1天总胆红素值各组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05），而按摩灌肠组第14天总胆红素值明显低于对照组、单纯按摩组和灌肠组，并且黄疸持续天数、光疗天数明显少于其他3组（P＜0.01）［19］。另一研究者将出生后24h内的早产儿分为按摩灌肠组（25例）、单纯按摩组（25例）和空白对照组（20例），将喂养耐受情况、胎粪排出以及便秘情况作为评价指标。按摩灌肠组在治疗第5天、第7天总便次显著多于其余两组，胎粪排尽时间较对照组显著缩短（P＜0.01）；按摩灌肠组喂养不耐受及便秘发生率低于其他两组（P＜0.01）［20］。故以上研究证明，按摩灌肠可促进早产儿胎粪尽早尽快排出、减轻黄疸程度、提高喂养耐受性，并可减少早产儿的哭闹，提高其舒适性。

4.2.2 不同灌肠液对早产儿胎粪排出的影响 陈英［21］将81例胎粪排出延迟的早产儿随机分为试验组41例和对照组40例，试验组在生后第2天应用开塞露加0.9%氯化钠溶液保留灌肠，灌肠后10min在脐周顺时针按摩腹部，然后每日腹部按摩1次，对照组在生后第2天予0.9%氯化钠溶液行不保留灌肠未进行腹部按摩。观察两组早产儿第1次胎粪排出量和摄入奶量及体重增长情况。结果表明试验组第1次胎粪排出量多于对照组，第1次大便变黄时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。故采用何种灌肠液以及采用保留或不保留灌肠的方法可能对促进胎粪排出有一定的影响，可进行进一步的研究来证实。

4.2.3 灌肠时肛管插入深度对胎粪排出的影响 苏丽东［22］对46例胎粪排出延迟的新生儿进行了改良灌肠法与传统灌肠法的比较，比较两组患儿灌肠后初次排出胎便量、腹胀消退情况和使症状消失所需的灌肠次数。实验组灌肠时采取膝胸卧位，插入肛管深度7cm～10cm（新生儿直肠壶腹部上段，即直肠壶腹头侧），灌入生理盐水20mL，拔出肛管后行腹部抚触3min～4 min，传统灌肠组采用仰卧位插入肛管深度4cm～5cm，随即灌入生理盐水20mL。结果改良组患儿初次排出的胎便明显多于传统组（t＝8.64，P＜0.01）。改良组患儿初次排便后腹胀消退情况优于传统组（t＝13.47，P＜0.05）。改良组患儿使胎便排出和腹胀减轻所需灌肠的次数少于传统组（t＝－4.00，P＜0.05）。故灌肠时肛管插入的深度对胎粪排出效果有影响。

4.3 其他研究对胎粪排出的影响 周玉凤等［23］对76例新生儿中早产儿36例、足月新生儿40例进行研究，对照组给予新生儿常规护理，实验组在常规护理基础上于生后第1天即实施腹部按摩和俯卧位，每日2次。观察两组新生儿每日胎粪排出次数、胎粪转黄时间及开塞露使用次数。结果表明，实验组在胎便排尽时间及胎粪转黄时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。故体位选择及配合腹部按摩可促进新生儿胎粪排出。

5 联合干预促进胎粪排出的相关研究

5.1 灌肠配合光疗对新生儿黄疸的影响 潘迎洁［24］将64例生后24h内早产儿分为观察组34例和对照组30例，两组入院后每天均给予蓝光照射12h，疗程5d，观察组同时采用生理盐水5mL和小儿开塞露5mL灌肠，每天1次，疗程3d，动态监测两组经皮黄疸指数和血清胆红素值变化。结果表明观察组与对照组治疗后第4天、第7天血清胆红素值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

5.2 灌肠配合非营养性吸吮对早产儿胎粪排出的影响 廉伟林［25］采用评估刺激排便联合非营养性吸吮干预以改善早产儿喂养不耐受情况，选择早产儿51例，干预组26例，在常规治疗同时施加刺激排便及非营养性吸吮干预措施；对照组25例，用小剂量红霉素治疗。结果：干预组胃残留量、腹胀消失时间明显优于对照组（P＜0.01）；在恢复至出生体重、喂养耐受、肠道营养达418.4kJ／（kg／d）时间优于对照组（P＜0.05）。说明刺激排便配合非营养性吸吮可改善早产儿喂养不耐受，是治疗早产儿喂养不耐受的有效措施之一。顾娟［26］采用非营养性吸吮联合腹部按摩对胎粪排出延迟的早产儿进行早期干预，60例研究对象中，观察组及对照组各30例，观察组在安静清醒的状态下给予消毒的无孔奶头吸吮，每天8次～10次，每次10min～15 min同时配以腹部按摩。结果：早产儿第1次胎粪排出时间，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但胎粪排尽时间观察组短于对照组，两组比较差异有统计学意义 （P＜0.01）。吸吮动作有助于刺激迷走神经加速了肠道内的胃蛋白酶和胃动素分泌增加，按摩有助于肠道运动增加，两者配合加速了胎粪的排出。在今后的研究中扩大样本量，对干预的时机、干预的方法进行研究，以获得有利于早产儿甚至极低及超低出生体重儿体重增长、减少并发症的干预方法。

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