腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析

徐 丽

(咸宁市中心医院妇科，湖北 咸宁 437100)

子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤。肌瘤剔除术使用于35岁以下需保留生育功能的患者，或患者本人对切除子宫有很大顾虑者。我们就2008年10月至2010年10月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的40例患者资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共40例，年龄25～48岁，平均33岁。其中浆膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤15例，浆膜下与肌壁间肌瘤合并存在17例;肌瘤单发16例，多发性子宫肌瘤24例;肌瘤玻璃样变3例，囊性变7例;既往有腹部手术史13例，其中剖宫产手术8例，宫外孕手术3例，卵巢囊肿手术2例;术前常规妇检及盆腔彩超探查，术中对可疑肌瘤肉瘤样变病例作冰冻切片检查。

1.2 手术方法

术前准备同传统开腹手术，术中患者常规取仰卧位，常规消毒铺巾，如系后壁肌瘤或盆腔粘连严重的患者取截石位，并经阴道置举宫器。平脐孔上缘0.5cm横行切开1cm，开放式置入气腹针，注入二氧化碳气体，建立人工气腹。压力达13mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，置入 10mmTrocar及腹腔镜。在腹腔镜监视下于左、右髂前上棘与脐联线中外1/3处分别置入5mm及10mmTrocar作为手术操作孔，置入操作器械。镜下仔细检查子宫位置、大小、硬度，肌瘤部位、大小、数目以及与周围有无粘连、粘连程度。同时检查附件情况。如有盆腔粘连，应用钝性或锐性分离，游离子宫肌瘤，肌注催产素20单位。用电凝电切肿瘤表面，沿其长轴做纵切口和横切口，深达肌瘤表面，在肌壁与肌瘤之间剥离肌瘤并完整剔除肌瘤。用分离钳钳夹瘤体置于子宫前方，如为多发肌瘤同法处理。用1-0合成线自基底部连续缝扎肌壁，闭合瘤腔。缝合层次多少依瘤腔深度而定，最后用1-0合成线连续缝合子宫壁切口。肌瘤标本用肌瘤粉碎器取出送检。术毕常规用生理盐水冲洗盆腹腔和切口。直至冲洗液清亮为止，创面涂以防粘连药物预防术后盆腔粘连，并经下腹任一切口置橡皮引流管引流。

2 结果

40例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无1例中转开腹。术后6～12h拔除尿管。平均3d拔除腹腔引流管，24h后下床活动，常规使用抗菌药物3～5d。术后无切口感染、出血、脏器损伤等并发症，术后5d痊愈出院。

3 讨论

术前注意排除腹腔镜下子宫肌瘤剔除术禁忌证:瘤体过大，影响手术野暴露;肌瘤部位生长特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤必须注意输尿管及子宫血管走向，仔细检查子宫动脉和输尿管的位置，肌瘤剥出后需仔细检查输尿管后再止血、缝合。直径小于3cm小子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石”样小肌瘤，术中检查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏。

术中根据肌瘤位置选择切口:切开肌瘤表面的切口不拘泥于开腹的纵切口，可以纵、横、斜切口，甚至T型切口，依照肌瘤位置及术者缝合方便;对于未生育者尽量减少切断子宫肌层纹理从而选择纵切口，对于相邻的肌瘤可以兼顾两者从同一切口剔除。

术中减少出血及止血对手术尤为重要。术中应注意预防性处理;切开子宫肌壁要分清解剖层次，镜下仔细辨认血管位置，先凝后切;包膜内注入催产素盐水混合液，既可使肌瘤组织与肌壁分离又可促进子宫平滑肌收缩减少出血;如患者无高血压、心脏病可使用垂体后叶素。用垂体后叶素6单位稀释成15ml，注射肌瘤与子宫肌层间间隙，促进子宫平滑肌强烈收缩，可使小动脉和毛细血管收缩，从而止血效果佳，同时使肌瘤与包膜间的层次更清晰。但如注入血管内可导致血压迅速升高，有生命危险可能。剔除过程中，看清层次在包膜内将肌瘤一边剥离，一边止血，剥至肌瘤蒂部。若肌瘤较小，蒂部组织不多可直接用双极电凝电凝蒂部血管后，或用线结扎血管，剪下肌瘤;若肌瘤较大，蒂部组织多可先用0号线自制套扎圈套扎肌瘤蒂部2次，然后再凝切蒂部，以减少出血。

对于子宫前壁肌瘤我们尽量将举宫器向头侧挺起，或下压或上扬，便于暴露切口;宫底部肌瘤则将举宫器向外下牵引从而使切口最大程度暴露在视野中，后壁肌瘤尤其中下段我们则撤出举宫器，使术者在缝合过程能够更灵活的自行改变子宫位置，从而最大程度便于缝合，缩短缝合时间。

子宫肌瘤可引起经期异常、经量增多、异常子宫出血等不适及不孕。随着女性育龄年龄的推迟，未育妇女罹患子宫肌瘤的患者逐渐增多。女性对生殖内分泌健康状况日益重视，更多的女性要求保留子宫的完整性。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相对传统开腹子宫肌瘤剔除术患者创伤小，术后恢复快，患者易于接受。但手术成败与手术医师的手术技巧及经验有关，且应严格掌握手术适应证及禁忌证，强调个体化治疗，避免将微创变为巨创。