子宫肌壁间妊娠诊治分析

熊秀梅，刘晓青，徐 颖，王晓艳，黄凌娜，林 元，陈秀娟

(福建省妇幼保健院 福建医科大学附属医院，福建 福州 350001)

肌壁间妊娠是指妊娠囊种植在肌壁间，是一种罕见的异位妊娠，其发生率不足异位妊娠总数的1%[1]。肌壁间妊娠在1913年由Doderlein首次报道，由于发病率低，且缺乏特异性临床表现，常被误诊或漏诊。子宫破裂是肌壁间妊娠的严重并发症，会导致患者失血性休克危及生命而需要紧急手术，甚至导致切除子宫而丧失生育能力。因此早期诊断并选择适当的治疗方案对于保障女性生殖健康尤为重要。

1 病例来源

通过查阅病历的和电话随访的方法，收集2002年1月至2020年1月福建省妇幼保健院收治的11例肌壁间妊娠患者的临床资料，分析患者的临床表现、诊断及治疗情况。

2 结果

11例患者年龄24～48岁，平均(34.2±7.2)岁，81.8%的患者有手术史，其中72.7%(8/11)有人工流产史，54.5%(6/11)有剖宫产史，9.1%(1/11)有宫腔镜手术史。5例患者病灶位于宫角部，2例位于子宫后壁。11例患者均为自然妊娠，术前9例患者误诊为宫内妊娠、宫角妊娠或输卵管妊娠，后经术中探查及术后病理确诊，仅2例术前超声提示子宫肌壁间妊娠可能。3例患者采用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)治疗，2例治愈，1例治疗过程中β-hCG上升，病灶变大，转手术治疗；其余8例患者直接采用手术治疗，行宫腹腔镜病灶切除术。

表1 子宫肌壁间妊娠患者的一般情况Table 1 Clinical data of patients with intramural uterine pregnancy

表2 子宫肌壁间妊娠诊治情况Table 2 Diagnosis and treatment of intramural uterine pregnancy

3 讨论

3.1 肌壁间妊娠的病因

肌壁间妊娠是一种非常罕见的异位妊娠，胚胎着床于子宫肌层内，四周均被肌层包绕，与宫腔及输卵管均不相通。该病发病率极低，目前检索到的文献多为个案报道。其可能的发病原因有以下几种假说①子宫内膜受损[2-4]：各种宫腔操作史如人工流产术、宫腔镜下子宫内膜息肉摘除、黏膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离术、子宫内膜切除术，剖宫产术及穿透宫腔的子宫肌壁间肌瘤剜除术等手术，导致子宫内膜基底层损伤，或者手术过程中造成子宫穿孔从而形成假道，孕卵通过受损的子宫内膜种植于肌壁间假道内。本研究报道的11例患者中，6例有剖宫产史，1例有宫腔镜下宫腔粘连分离术史，9例有1次或多次人流手术史，符合该假说。②子宫浆膜层损伤[2]：盆腔感染、子宫手术或者盆腔粘连分离术等导致子宫浆膜层损伤，受精卵种植于浆膜层后又向内迁移而进入肌层内。③子宫腺肌症：孕卵通过异位子宫内膜的窦道植入子宫肌层。本研究例4患者无子宫手术史，术中却探查到包块位于子宫左侧壁突向左阔韧带，切开包块见绒毛样膜样组织溢出，且该腔隙与宫腔及输卵管腔不相通，术后切下的部位肌壁组织提示子宫腺肌病，考虑妊娠后由于雌、孕激素的作用发生蜕膜样变性，成为受精卵种植的潜在部位，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层，形成肌壁间妊娠，支持该假说。④辅助生育技术[5]：胚胎移植过程中将胚胎直接植入子宫肌层，属于医源性因素，采用超声引导下胚胎移植可减少这种情况发生。⑤滋养细胞活性增强而蜕膜的防御能力减弱。

3.2 肌壁间妊娠的诊断

肌壁间妊娠的临床表现取决于妊娠的部位、肌层受累的程度及诊断时的孕周。症状不具有特异性，与其他部位的异位妊娠类似，经常表现为停经后阴道流血或腹痛，β-hCG升高或尿妊娠试验阳性。有些患者没有明确的停经史，表现为长时间不规则阴道流血，另外有些患者甚至没有任何异常表现，只是在人工流产后因hCG下降不理想或超声提示子宫包块就诊。我们的患者中有5例在首次就诊时无任何不适，2例停经后出现阴道出血，1例表现为停经后腹痛，2例表现为人工流产后持续阴道出血，1例为人工流产后hCG上升。因此单纯从症状无法识别肌壁间妊娠。由于临床医生及超声医师对该病认识不足，2000年之前，大多数肌壁间妊娠在子宫破裂之后才得以诊断。之后，随着超声检查技术的不断进步，尤其是经阴道三维超声的应用，能从矢状切面、冠状切面等不同角度对子宫进行全面扫查，且在妊娠状态下，由于子宫内膜的蜕膜反应，使三维超声检查中宫腔和肌层的对比更清晰，妊娠囊(或包块)边界也更明显，故经阴道三维超声较常规超声检查能更准确地判断胎囊或者包块与宫腔的关系，提高术前诊断率[6]。Liu等[7]总结肌壁间妊娠的超声影像特征为：①妊娠囊(或肿块)完全被子宫肌层包围；②与子宫内膜腔和输卵管不相通；③有时可以看到胚胎和原始心管搏动。陈美群等[8]总结肌壁间妊娠的超声影像学特点分为3型：孕囊型、包块型和破裂型，前两种孕囊或包块四周都环绕肌层，破裂型以腹腔积血为主要表现，局部病灶常难以显示。也有学者认为MRI在诊断肌壁间妊娠方面有优势，尽管其价格昂贵，但MRI能够进行多个切面的扫描，可以更清晰地描述病灶与子宫腔的关系[9]，尤其对于破裂型的患者，MRI在T-2加权像可以看到包块内类似小梁样不均质回声[1]。尽管如此，临床中仍然有很多病例被误诊，超声检查见胎囊、胎心搏动的患者被误诊为宫内早孕而进行人工流产终止妊娠。超声表现为包块的患者可能误诊为滋养叶细胞疾病而接受化疗[10]，鉴别的要点为滋养细胞疾病，病灶和子宫内膜之间的边界通常不明显，而子宫肌壁间妊娠则完全清楚地被肌层包围。本研究患者中有2例人工流产术后复查彩超提示肌壁间不均质蜂窝状回声，高度怀疑滋养细胞疾病，之后病理确诊为肌壁间妊娠。有些妊娠囊或包块因位置靠近宫角，术前难以与宫角妊娠相鉴别，鉴于两者均存在子宫破裂、失血性休克等严重并发症可能，但处理方式迥异，因此对于这部分患者，可以进行宫腔镜检查明确病灶位置。大部分肌壁间妊娠患者在早孕期被诊断[11]，少数肌壁间妊娠持续至中晚孕期，但大多数发生子宫破裂[12]，偶见妊娠至中期仍然无症状的报道。本研究中术前仅18.2%(2/11)的患者影像学诊断为子宫肌壁间妊娠，6例被误诊为宫内妊娠而行人工流产术终止妊娠，1例提示附件区包块，误诊为附件区的异位妊娠，1例误诊为宫角妊娠，1例误诊为输卵管间质部妊娠。疑似宫角妊娠的患者经宫腔镜检查发现宫腔形态正常或肌壁间包块略突向宫腔，但子宫内膜完整，因此高度怀疑肌壁间妊娠，立即手术探查，行病灶切除术，保留了患者的生育能力。

3.3 治疗

子宫肌壁间妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞和期待治疗,应该根据患者的症状、妊娠部位、病灶大小及有无生育计划等制定个体化方案。

Bernstein等[13]报道了1例期待治疗成功的患者，该患者仅有轻微的下腹痛和少量阴道出血，没有子宫破裂的征象，血β-hCG为9.5IU/mL，超声提示可见孕囊及卵黄囊，周围被肌层包裹。期待治疗8天后，孕囊变形，10天后血β-hCG降至正常范围，期待治疗成功。但是期待治疗可能失败，而继发子宫破裂、失血性休克等严重并发症。在子宫破裂之前也可以采用药物保守治疗，常用的药物有MTX、米非司酮和中药等。药物治疗疗程长，并非100.0%成功，如果病灶破裂或持续存在则需要手术治疗。本研究我院11例患者中有3例采用MTX治疗，2例治疗成功，1例转手术治疗，治疗成功率为66.7%。因此在期待治疗和药物保守治疗前应与患者充分沟通，治疗过程中严密监护，动态监测血β-hCG水平及病灶大小，并做好急诊手术准备。

对于已经发生子宫破裂或者孕囊较大、子宫肌层薄弱破裂风险大的肌壁间妊娠患者，应及时采取手术治疗。若包块突向宫腔内，可行宫腔镜病灶清除术[14]，包块突向浆膜面，可采用腹腔镜手术或开腹病灶切除术。曾有报道1例辅助生殖技术助孕后宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠的患者，经腹腔镜清除肌壁间妊娠组织后，宫内妊娠至足月剖宫产分娩[15]。由于临床医师对肌壁间妊娠的认识不断提高，大多数患者在子宫破裂前得以确诊，因此可行病灶清除术以保留生育功能。若患者无生育要求且术中出血多，滋养细胞侵入肌壁间范围大而深的，可行子宫切除术。本研究中，2例包块凸向宫腔内，行超声引导下宫腔镜病灶清除术，7例行腹腔镜病灶切除术。患者均恢复良好，顺利出院。

若肌壁间妊娠病灶周围血流信号丰富，肌层薄弱，可能发生子宫破裂造成大出血、失血性休克，甚至危及生命，术前可考虑行子宫动脉栓塞术+MTX治疗[16]，减少出血并破坏绒毛活性，近年来这一治疗方法在特殊部位妊娠如瘢痕处妊娠、宫颈妊娠等治疗中应用越来越广泛，但可能导致宫腔粘连、卵巢功能不全等，有生育要求的患者慎用。

总之，子宫肌壁间妊娠是一种临床上少见的异位妊娠，其临床表现无特异性，容易漏诊、误诊。对有子宫手术史如人工流产、宫腔镜手术及剖宫产史的患者，若影像学提示肌壁间包块或人工流产后持续阴道出血、β-hCG下降不理想，应考虑肌壁间妊娠的可能，宫腹腔镜探查可快速诊断及处理。若采取药物保守治疗，应动态监测患者生命征、包块大小及血β-hCG水平，必要时急诊手术。