不典型急性心肌梗死17例误诊分析

曾令勇 ，钱 冉，鲁应佳

(咸宁市中心医院内科，湖北 咸宁 437100)

急性心肌梗死病情危重，及时正确的治疗对改善预后至关重要。不典型急性心肌梗死患者临床表现复杂多变，易造成误诊误治。现就我院5年来收治的不典型急性心肌梗死误诊17例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例患者，心电图和心肌酶谱符合心肌梗死诊断标准。其中男10例，女7例，年龄39～75岁，平均58.6岁。有高血压病史7例，糖尿病史4例，高脂血症10例。上腹部疼痛、恶心、呕吐10例;咳嗽、突发气短、呼吸困难5例;头晕、乏力4例;颈肩疼痛1例;牙痛1例。

1.2 误诊情况

误诊为急性胆石症4例，急性胃炎4例，急性胰腺炎2例，肺炎、肺心病5例，颈椎病1例，牙周炎1例。

1.3 方法

以上病例入我院后约1h均经过心电图、心肌酶学检查、心肌坏死标志物测定确定诊断。急性下壁心肌梗死5例，急性广泛前壁心肌梗死1例，急性前壁心肌梗死并左束支传导阻滞1例，急性下壁心肌梗死并正后壁梗死3例，急性前间壁梗死3例，急性非ST段抬高型心肌梗死4例。均予以抗血小板、抗凝、调酯、营养心肌、预防心室重构等治疗，其中溶栓治疗3例，1周后行SCA+PCI术12例。

2 结果

手术病例中，2例三支冠脉严重病变转上级医院行冠脉搭桥术，8例行支架植入术，2例冠脉无明显狭窄考虑冠脉痉挛;其余患者因经济原因保守治疗。所有患者均好转出院，无临床死亡病例。

3 讨论

3.1 不典型临床表现的机理

(1)以腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状为主要表现。心脏感觉纤维进入脊髓后，与上腹部传来的感觉纤维共同汇聚于神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹痛的错觉;由于心肌梗死时酸性代谢产物刺激迷走神经产生对胃的反射作用，表现为腹痛、恶心、呕吐的症状。多见于急性下壁心肌梗死。

(2)以左颈肩疼痛为主要表现。心肌细胞缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌心交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5传入神经入脑产生疼痛感觉，向胸2～10脊髓神经传出，引起咽颈肩等部位疼痛，易误诊为牙痛病、颈椎病、咽炎。

(3)以心力衰竭休克症状为主要表现。由于有些急性心梗病人在心梗前心肌供血不足，引起心肌萎缩、纤维化，舒缩功能有所降低。一旦左室广泛前壁心梗致泵功能衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、咳痰，尤其是老年患者合并慢支、肺气肿，极易误诊为肺心病等。急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死时，出现头晕、血压低、大汗、乏力甚至晕厥，易误诊为其他原因引起的休克等。

(4)无胸闷胸痛等临床表现。老年患者感觉神经功能低，痛觉阈升高或冠脉病变弥漫严重，侧支循环形成，出现新的小梗死病灶而无疼痛症状;另外，患者由于合并末梢神经炎或心脏自主神经纤维变性、断裂，数量减少甚至消失，亦可出现无痛性急性心肌梗死。

3.2 误诊预防

误诊原因:①临床医生只注意患者各系统局部的症状，而忽略心血管系统的症状和体征;②对不典型急性心梗的表现缺乏警惕和认识;③对心电图不典型患者未能及时行动态观察和心肌酶谱的复查。

所以，医生需详细的进行病史采集，认真系统的体格检查。拓宽思路，从局部入手，整体结合，综合分析。凡是突发休克、严重心律失常、心力衰竭，突发上腹痛及颈、肩、牙痛而无相应局部体征，突发意识障碍排除脑血管疾病者，都应想到心肌梗死的可能。对于中老年患者持续性胸闷而心电图无特异性改变者，也要注意本病的可能，动态观察心电图和心肌酶谱的变化，以明确诊断。