延迟性脾破裂误漏诊临床探讨

李训海

郑州市第一人民医院普外科 郑州 450004

延迟性脾破裂占损伤性脾破裂的10% ～20%，但其病死率却是一般脾破裂的10倍且并发症多。因发病延迟、伤情隐匿和突然发生变化，往往造成延误诊治，使临床医师措手不及而造成严重后果，是值得重视的外科临床问题［1］。1995－01—2012－01，我院共收治损伤性脾破裂130例，其中延迟性脾破裂20例(15.38%)，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例;年龄12～78岁。病因:坠落伤5例，拳脚伤4例，撞击伤6例，摔伤5例。伤后症状出现时间:48～72 h 10例，4～7 d 6例，8～14 d 4例。诊断及分级:根据患者胸、腹部外伤史，迟发性腹痛症状，贫血貌及心率增快、血压偏低等表现及血性腹膜炎体征和Ballance氏征阳性。经B超、CT检查和诊断性腹腔穿刺抽得不凝之血液而确诊。按照我国脾损伤分级方法［2］，根据手术时所见，本组Ⅰ级脾损伤6例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级4例。

1.2 治疗方法 在迅速补充血容量的同时，20例患者均急诊行手术探查。根据脾损伤分级，行脾修补术6例，部分脾切除术8例，全脾切除加脾组织大网膜移植术6例。

2 结果

本组患者均治愈出院，未发生围手术期并发症及死亡。

3 讨论

3.1 对特殊类型脾损伤要有充分的认识 脾脏是腹腔脏器中最容易受损伤的器官，但有些闭合性损伤的患者，受伤初期可以没有任何症状或仅有左上腹隐痛，有时在左上腹可触及有压痛的肿块，这类情况多为脾被膜下破裂形成张力性血肿或脾被膜裂口不大、出血缓慢，血液凝固或被大网膜包裹而暂时不出血。临床症状多在伤后2～14 d脾被膜突然破裂出现，也可达2 a以上［1－3］，称之为延迟性脾破裂。本组病例虽隐匿期 ＜14 d，但对特殊类型脾损伤要有充分的认识和足够的重视。

3.2 了解延迟性脾破裂的不同发病机制 有学者［4］认为发病机制有三个:(1)包膜下破裂;(2)破裂后局部血凝并与周围脏器粘连形成血肿，再次外伤继发出血;(3)裂伤较小、浅，出血缓慢，持续一段时间后才表现出症状。近年来，也有人［5］提出脾破裂延迟出血的临床概念，它包括了受伤后48 h以上才开始出现腹腔内出血症状的所有脾破裂，虽然脾脏当时已完全破裂，只是由于出血量少或脾周血块堵塞及周围脏器粘堵，使血液未能流入腹腔之故，故延迟性脾破裂并非破裂延迟而是诊断的延误。本组患者伤后即有不同程度脾裂伤及出血，只是临床症状出现较晚，生命体征暂时平稳，对其特点认识不够，往往导致诊治的延误。因此，对怀疑有脾损伤的患者，应认真及时进行相关检查，以早期发现无症状的脾破裂患者，降低延迟性脾破裂发生率和提高救治水平。

3.3 提高延迟性脾破裂临床诊断的警惕性 本组病例的特点是有不同程度的腹部外伤史，伤后出现轻微的腹部隐痛不适，当时未重视或就诊时因症状不典型而误诊为一般腹部外伤未引起警惕，2～14 d后出现了明显的腹部症状和体征，甚至伴有重度贫血及早期休克表现，这才考虑有延迟性脾破裂可能。我们体会，有左侧下胸部、上腹部和腰背部外伤者，特别是受伤不重而无明显腹痛或左上腹轻微疼痛，当时不能确诊为急性脾损伤者，应高度警惕延迟性脾破裂的发生。体检时如发现左上腹固定性浊音区(Ballance征)对临床诊断有意义。诊断性腹腔穿刺、B超及CT腹部检查阳性率高，有支持临床诊断的重要作用，尤其是基层单位更为适用，可列为常规的检查项目。尤其是B超检查，无创伤、灵活便捷可床边检查，对肝脾等实质性脏器分辨率高，可反复检查，用于动态观察脾脏及腹腔内病情变化。

3.4 延迟性脾破裂的治疗 一旦诊断明确，主要的治疗方法是手术治疗，全脾切除虽可达到理想的止血目的，但使患者失去了脾脏的免疫功能。尤其是儿童脾脏有重要的免疫功能，脾切除术后易致凶险性感染(OPSI)，故近年来，各种方法的保脾方法已应用于脾损伤的治疗之中，也取得了成功的经验［6］。我们坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的治疗原则，应根据脾损伤程度，对Ⅲ、Ⅳ级的成年患者可施行脾切除加脾组织大网膜移植术，手术安全性高，并达到了彻底止血的目的。对14岁以下的儿童和Ⅰ、Ⅱ级脾损伤、出血量不大者，我们行脾修补及部分脾切除的方法，保留1/3～1/2的脾脏组织，这样不致损害机体免疫功能［7］。本组20例均取得良好的疗效，我们体会到，延迟性脾破裂的手术方式需要根据患者的年龄、脾损伤程度、部位及手术操作条件等因素灵活掌握，只要严格掌握适应证，均能获得满意效果。

［1］薛涌嘉，刘晓玲.延迟型脾破裂24例诊治体会［J］.陕西医学杂志，1997，26(4):205.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:405.

［3］王信富，何利彬，王香千，等.44例延迟性脾破裂的诊治体会［J］.医师进修杂志，1997，20(8):421.

［4］詹世林，陈国忠，杨飞，等.延迟性脾破裂的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，1997，17(7):434.

［5］杨振浩.外伤性脾破裂延迟性大出血17例报告［J］.上海医学，1995，18(6):339.

［6］纪忠，王振杰，郑士友.外伤性脾损伤保脾治疗91例［J］.蚌埠医学院学报，2002，27(4):318.

［7］夏穗生.脾破裂术中保脾术及脾组织移植的进展［J］.普外临床，1995，10(4):196.