胃癌术后胆囊结石的原因及诊治体会

代维平

河南渑池县人民医院普外科 渑池 472400

胃癌是世界范围内发病率较高的恶性肿瘤之一，当前临床针对胃癌的最主要治疗手段仍然是实施外科手术。随着人类医学科学技术的不断发展，胃癌患者的病死率已有显著下降，且术后患者的生存期明显延长，但术后并发症仍然是困扰临床医生及患者的重要问题，其中胃癌术后具有较高并发率的胆囊结石即是其中一种，目前临床对于胃癌术后并发胆囊结石的治疗效果尚不理想。本次研究通过对在2009－10—2011－05于我院进行胃癌手术后定期随访的90例患者的临床诊疗资料进行回顾性分析，旨在探索胃癌术后患者并发胆囊结石的原因及其治疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例病例均为在我院实施胃癌手术后定期进行腹部B超或CT扫描检查的患者。全部患者在术前、手术过程中均未诊察出胆囊结石或其他胆道疾病。其中男62例，女28例;观察时间为术后2～47个月，平均22个月。

1.2 方法 对胃癌术后并发胆囊结石的患者进行如下各项的逐条分析:一般资料如患者性别、年龄、体质量，胃癌病情及手术情况如重建术式、切除术式、病理分期、是否有合并脏器切除、淋巴结清扫度、有无清扫肝十二指肠韧带、术前总胆固醇值、术后是否伴有其他并发症等，共11项资料。

2 结果

本组90例胃癌术后患者中有16例检查出胆囊结石，发病率为17.8%;并发胆囊结石的时间为术后2～47个月，平均24个月。其中有7例患者在术后24个月之内检查出胆囊结石，占43.8%;16例患者中有4例患者伴有以右侧胁肋疼痛为主的临床症状，此4例患者均采取胆囊切除术，余下12例不伴有临床症状的胆囊结石患者均采取内科保守治疗，其中10例使用利胆药进行治疗，2例患者未进行药物治疗，经定期门诊随访显示病情均持续处于稳定状态。

将胃癌术后并发胆囊结石的患者与未发生胆囊结石患者的11项资料进行对比发现，在性别、年龄、体质量、病理分期、术前总胆固醇值、淋巴结清扫度、有无清扫肝十二指肠韧带、术后是否伴有其他并发症等8项资料方面比较无明显差异。但在胃癌手术切除术式、重建术式以及是否有合并脏器切除这3项资料方面比较有显著差异，其中以全胃切除术、食物不通过十二指肠重建术以及联合脏器切除术三者之间的差异最为明显，见表1。

表1 胃癌术后并发胆囊结石患者的各因素影响

3 讨论

胃癌术后并发胆囊结石的主要原因在于手术引起的胆汁成分改变以及胆囊运动障碍，胆囊运动障碍的成因是由于手术造成肝支迷走神经被切断，胆囊壁的收缩素受体敏感性降低，囊壁紧张度下降，囊内容积变大，同时手术亦导致胆囊壁发生器质性改变，Oddi括约肌收缩异常等［1］，这些因素均导致患者术后胆囊的生理运动障碍，如胆囊生理性的周期运动消失，餐后胆囊收缩排空功能下降，胆囊壁张力下降以及持续排泄胆汁功能消失等，容易导致胆汁淤积形成结石。因此，胃癌术后患者的胆囊生理运动障碍以及囊内胆汁淤积是导致发生术后结石的重要因素。

胃癌术后出现胆囊结石的另一个重要影响因素是调节胆囊运动的相关激素的改变，如对胆囊收缩和Oddi括约肌的张弛其主要调节作用的胆囊收缩素，其在人体内的分泌主要是来源于胃酸或事物对十二指肠的刺激，胃癌患者经手术切除及重建中，体内胆囊收缩素的分泌受到较大影响，尤其是食物不通过十二指肠的重建术式，胆囊收缩运动的下降可引起囊内胆汁的淤积，从而为结石的形成提供了必要的条件。

另外，消化道的重建对患者体内胃酸的分泌影响较大，胃酸浓度下降明显，可导致对十二指肠内细菌的抑制作用减弱，亦可引发胆囊感染，形成结石。胃癌术后胆汁成分发生改变，其中由于胆汁酸和磷脂质浓度下降而导致钙浓度升高亦与胆红素钙结石的形成密切相关［2］。

本次研究结果显示，重建术式与切除术式之间具有明显的相关性，说明胆囊结石的出现主要在于胃癌手术方式的选择，尤其是重建法，食物是否通过十二指肠具有很重要的意义［3］。关于胃癌术后胆囊结石的发病率，当前临床文献多数采用20%左右的数值［4］，本组患者的发病率为17.8%。与报道相一致。在术后患者出现胆囊结石的时间方面，临床报道尚无统一的结论，本组病例的术后发病时间平均为24个月，其中术后24个月之内的发病率较高，占43.8%。

临床在应对胃癌术后由于不同因素导致的胆囊结石时，应尽量选用符合生理功能的术式，保证术后食物能够够通过十二指肠，从而促进胆囊收缩素的分泌和释放，增加胆囊生理性收缩运动，同时对患者采取早期肠内营养及进食等措施，对于一些伴有明显临床症状的患者而言，可进行西沙比利或红霉素等利胆药物的治疗，对于不伴有明显胆囊结石症临床表现的患者，在综合考虑患者情况的基础上，可进行保守治疗，对于表现为经常复发的患者，可考虑胆囊切除术以进行根除性治疗。

［1］ Lorusso D，Miseiagna G，Noviello MR，et al.Cholelithiasis after Bill roth lI gastric resetion［J］.Surgery，1988，103(5):579 －583.

［2］张华杰，李刚，丁云淑.胃癌术后胆囊结石形成原因的多因素分析［J］.泰山医学院学报，2008，29(5):341 －344.

［3］张海威，周永华.选择性经胆囊管胆总管探查取石22例［J］.临床医学工程，2009，16(12):71 －72.

［4］ Hauters P，Roden AN，Pourbaix A，et al.Ch0lelithiasis:A serious complieation after total gastrectomy［J］.Br J Surg，1988，75(4):898－900.