伤寒与温病舌脉象特征对比浅述

邱武林

（四川省岳池县粽粑乡卫生院中医内科，岳池638303）

对于中医而言，舌诊和脉诊都是临床诊断的重要依据，舌象与脉象相比更加客观，而脉象与舌象相比则更加全面[1]。伤寒与温病均属于外感热性疾病，二者临床症状不尽相同，但伤寒为受风寒之邪，侵于肌表，变化较慢，伤阳气；温病为受温热之邪，变化迅速，伤阴气[2]。本文通过舌象与脉象方面的对比研究，分析伤寒学与温病学的差异性。

1 伤寒学与温病学在舌象方面的对比

1.1 伤寒学与温病学舌质的对比 伤寒学常依据临床的不同需要有侧重性的运用舌诊诊断疾病[3]。通常而言诊察为三阳经病证和六腑病证者多侧重在于观察舌苔的变化；诊察为三阴经病证和五脏病证者多侧重于观察舌质的形态和色泽的改变。其原因在于三阳经病证和六腑病证多为外邪侵袭所致，病位多在表浅，且正气尚未虚衰，邪正相扰时易传聚成苔；三阴经病证和五脏病证多为转化而致，病程较长而易损伤气血津液，造成舌质和舌体的变化。因此，伤寒学认为应根据临床需要而有侧重地检查舌质和舌苔。汉唐以前，张仲景最早使用了“舌胎”一词，《内经》中也有提到“舌上黄”、“舌焦”等舌苔变化的记录，但舌苔的概念首次提出是在《伤寒杂病论》中。《伤寒论》中记载：“阳明病，一若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊依，舌上胎者，桅子豉汤主之”。而汉唐以后，伤寒学则更加重视舌质的检查，主要通过舌质检查确定病在三阴或三阳，该理论在温病学较为盛行的清朝得到了完善。清朝郑钦安在《医理真传》中指出：“阳虚病，……，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色……”。

温病学认为疾病主要是由于受六气温热病邪，即自然界“病气”、毒气”等特异病邪所引起的，主要表现为发热，并具有一定传变规律性，也包括一些具有传染性的外感热性疾病[4]。温病范畴基本上均为阳证热证，而鲜有阴证寒证。因此，与广义的伤寒相比，温病学可视为其中一部分，但仍有其一定的特殊性和独立性。温病学认为引起舌象异常的病因主要包括里热、火过极、瘟热、热毒、邪毒以及温病病毒等。因此，舌质红否经常作为检查的首要项目，如申斗垣的《伤寒观舌心法》中指出了红舌在舌诊中的重要性；《敖氏伤寒金镜录》也论述了红舌在判断热邪及诊断热证中的意义。因而，温病学易将舌色诊为红、干、红暗或紫暗等，治疗上也主要采用清热、解毒、凉血的方法。

1.2 伤寒学与温病学舌苔的对比 《伤寒杂病论》中多处条文涉及到舌苔，这成为伤寒学重视舌苔的依据。另外，伤寒学对于舌苔的认识并不是拘泥的，常会配合四诊灵活诊断，必要时可舍苔取症或舍苔取脉。如现代伤寒者认为：“舌苔润滑与干燥在阳虚证中均有出现。若患者舌苔干黄，便秘，无大渴与烦躁者可考虑为阳虚，主要为阳虚不能蒸气上升而致；如患者苔黑而干，起芒刺，可能是由于少阴中寒，阴寒外漫，津液无法蒸腾所致。”据此，伤寒学对于舌苔是辨证认识的，通过舌苔的真假辨清是阴虚还是阳虚。对于不典型的黄苔，伤寒学者多定为白苔、薄白苔、白腻苔或水滑苔等，仅将较为明显的苔色定为黄苔，而黄苔是否为真热，需要结合四诊判断。因此，伤寒学与温病学相比，舌苔的辨证较为简捷[5]。

温病学对于舌苔的辨证更为全面、细致[6]。包括依据舌苔知病邪深浅，决定治疗方法；依据舌苔颜色、有根无根，决定苦泻法的使用与否；依据舌苔厚薄，辨别病的深浅，如薄者病浅，厚者病深等；依据舌苔之润燥辨别津液的盈亏，如润则津液存，燥则津液伤等；依据舌苔厚浊、粘腻辨别痰湿秽浊，如白苔多主表主湿，黄苔多主里主实主热，带白者多表邪未尽，焦燥起刺有裂纹者多阳明腑实，厚腻者多湿热郁蒸；对于黑苔，分为虚实寒热，并应区别异同以治疗；依据舌苔知病情的进退。温病学通过观察舌质颜色的变化，分析病邪侵入部位的深浅；依据舌津多少、舌体枯胀、伸展利否判断疾病的传变与阴液的存亡等。由此可见，伤寒学与温病学对于舌质、舌苔的重视程度并无本质差别，而由于其理论认识不同，致使对于同一舌象的认识表述存在差异。

2 伤寒学与温病学在脉象方面的对比

2.1 伤寒学与温病学迟脉的对比 伤寒学认为，由于阳分气虚，鼓脉不足，使得来去极迟，故迟脉主阳虚；由于经脉络脏腑，而血流经脉，且六腑作为传导之府，若邪结于此，必引起经络流行不畅，壅遏隧道而导致迟脉，故迟脉主腑实。

温病学则认为，对于严重的热极发痉证，主要是由于邪热过于炽盛，壅滞气机而引起血行缓慢，故出现迟脉。同时，在温病的发展过程中，尤其是后期，由于邪毒流注心脉，将伤心气损心阴，影响气血的运行，故出现迟脉，此时还伴有手足心热、胸闷气短、心悸乏力以及舌红少津等症[7]。

2.2 伤寒学之浮脉与温病学之数脉 对于伤寒学而言，太阳具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的功效，当风寒邪气袭表时，太阳必受其损，致使皮肤腠理失司，且卫外功能不固，正气必抗邪于表，故脉象为浮脉。另外，少阴病外感后，患者出现脉浮为阳气恢复欲愈之兆。外感邪气初期，无力抗邪故脉不浮，但疾病变化过程或治疗后，由于阳气恢复，正气呈现抗邪达表之势，故出现脉浮[8]。

对于温病学而言，热极则生风，证多见高热、神昏、颈项强直、两目上视及四肢抽搐，甚者可见角弓反张，主要为感受温热阳邪后，体内阳热亢盛，故脉多弦数有力。另外，脉之浮数、沉数虽为主热，但有在表在里之异，可作为用药之依据；同时数脉之在左在右又分主气主血，通常而言左主血右主气。

病邪作为发病外因，通过人体正气的亏虚而致病。因此，张仲景通过“人体为本”的思想，分析各种疾病发生、发展过程的变化规律，创立了依据患者整体表现，采取相应治疗措施的“六经分经辨证论治”方法。经过其长期临床实践，该理论对于一般外感病、杂病的诊治具有普遍的指导意义[9]。总而言之，疾病是机体的整体性反应，“伤寒”与“温病”均属于外感病范畴，其病理变化有异有同。对于极其复杂的疾病病理机制，中医舌、脉、症、征从不同角度反映疾病病情，但其中每一项都不能完全将疾病本质展现出来。因此，四诊合参是疾病辨证诊断的重要基础。

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