胃结核病2例讨论

迟铭竹

（吉林省伊通满族自治县民族医院消化内科，伊通130700）

胃结核属少见病，诊断困难，多被误诊。我院发现2例，现报道如下，以探究其诊断与治疗。

1 病例

1.1 病例1 王某，女，25岁。因反复呕吐2个月。查体：消瘦，贫血貌，上腹可见腹型和蠕动波，可触及包块，质硬不活动。胃镜检查发现幽门窦部狭窄，有一 5cm×6cm×6cm 隆起型肿块。病理为肥厚性结核，结核结节主要位于肌层；淋巴结结核。行胃大部切除术，术后继续抗结核治疗3a，随访至今，未见复发。

1.2 病例2 李某，女，36岁。近2年常有上腹隐痛，偶有反酸、嗳气，10d来出现间歇性黑便。查体未见异常。X线检查右上肺可见片状阴影。2008年10月查胃镜示胃窦小弯侧多个小溃疡，边缘不整，中心有白苔覆着，周围黏膜充血水肿，见数个灰白色小结节。病理检查为结核样肉芽肿，未见干酪坏死。应用异烟肼、利福平、链霉素等抗结核治疗2个月症状缓解，连续用药3年治愈。

2 讨论

胃结核最早由Barkhausen报道，本病在西方国家属罕见，国内胃结核发病率略高，但临床仍少见，缺乏临床特征，因而极易误诊，尤其在基层医院，更易漏诊或误诊[1-3]。胃结核难发现原因为：①胃酸的抗菌作用；②胃壁内淋巴滤泡较少；③胃黏膜屏障的防护作用；④胃排空较快，结核菌不易在胃内停留。国内报告病人年龄为15～63岁，以20～40岁多见，女性多于男性。

2.1 病因及病理类型 多继发于肺结核，例2即合并有肺部病变。感染途径：①胃腔的直接侵入；②血型播散；③淋巴通路；④邻近脏器的浸润和蔓延。但合并胃癌、慢性胃炎等疾病时，黏膜防御机制破坏，结核菌易侵入。本病可分为溃疡型、肿块型、粟粒型、弥漫型等4型，其中多为溃疡型。

2.2 诊断与鉴别诊断

2.2.1 临床表现 ①病程长短不一；②可有腹痛、嗳气、反酸等不典型溃疡病表现；③幽门梗阻是主要表现。例1即以幽门梗阻起病。一般从发病到出现梗阻约2～18个月，可出现频繁，甚至引起水电解质紊乱，可伴有贫血、消瘦、营养不良，部分病人出现上腹包块。发生机理是：幽门及幽门前区胃壁肥厚形成肿块；胃壁与周围脏器发生粘连；幽门小弯处淋巴结肿大压迫。上消化道出血，多见于溃疡型，为间歇不规律的黑便或持续便隐血阳性。

2.2.2 实验室检查 本病约有50%病人胃酸减少或缺乏。当合并活动性结核时血沉可增快，无特异性。

2.2.3 X线检查 大部分病人有相应X线变化，但无特异性。易将溃疡型误诊为消化性溃疡，将肿块型误诊为胃癌。

2.2.4 胃镜检查 有助于早期诊断。特点有：小溃疡或多发性匐行性溃疡，常局限于幽门区，溃疡边缘不整、高低不平，周围常有灰白色结节并增厚，结核结节为凸起型，底部有干酪样物或粟粒性小结节。我们认为活检阴性的原因是：①病变位于肌层未破坏黏膜；②仅取到结核结节的部分；③结核病灶呈陈旧性纤维化；④取到干酪样坏死组织，病变性质难以肯定。因此，对可疑病变应尽量多取活检，取材应足够大，避免取坏死组织，提高阳性率。

我们认为有下列表现者应考虑本病：①青壮年具有不典型溃疡病史，按溃疡治疗1～2月无效并在短期内出现幽门梗阻；②其他部位有结核感染灶时；③无结核史但有结核中毒症状或 OT试验阳性；④腹部扪及包块；⑤X线检查胃壁瘘管或窦道形成与周围组织粘连；⑥胃和十二指肠同时受累；⑦纤维胃镜或病理检查可以确诊。本病极易同溃疡病、胃癌相误诊，注意鉴别。本组2例入院前皆未明确诊断。

2.3 治疗 胃结核治疗以内科保守治疗为主，对已确诊为胃结核，早期症状不显著且无并发症者，可采用营养、休息、抗结核药物等综合治疗，采用 2～4 种一线抗结核药物治疗。中医治疗也有报道，如董方清[4]通过中医辨证，采用中西医相结合的治疗方法治疗胃结核7例，能够显著缩短疗程，症状消失快，患者易接受。部分病人需要外科手术治疗，如术前已明确诊断，则应系统抗结核治疗，常可获得良好效果，如例 2。手术治疗的适应症是：①并发穿孔；②急性大出血经内科治疗难以控制；③同时患胃癌或溃疡病；④诊断不清或幽门梗阻严重。术式应当根据病变部位、范围和是否同时存在其他病变而定。术前准备及术后处理很重要，有结核病者术前应抗结核治疗3周，术后继续应用抗结核药物治疗。

[1]Okoro EO, Komolafe OF. Gastric tuberculosis: unusual presentations in two patients[J]. Clin Radiol 1999,54:257-259.

[2]Kim SH, Park JH, Kang KH, et al. Gastric tuberculosis presenting as a submucosal tumor[J]. Gastrointest Endosc 2005,61:319-322.

[3]杨思林.临床少见病[M].长春:吉林科学技术出版社,1991:12.

[4]董方清.胃结核分型证治[J].山东中医杂志,2005,24(12):731-732.