国医大师裘沛然教授治疗肝硬化验案赏析

2012-08-15高尚社

中国中医药现代远程教育 2012年24期

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师裘沛然教授，博极医源，精勤不倦，医术精湛，验识俱丰，在用中医药治疗疑难重症方面颇有建树，疗效卓著。尤其是在治疗肝硬化方面匠心独运，积累了十分丰富的经验，现结合一些医家对本病因机政治的认识和裘老治疗本病验案的赏析，翼以弘扬裘老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，陈超[1]认为多由肝郁血瘀渐积所致。肝与血生理上息息相关，病理上必然相互影响，湿热疫毒侵入人体，影响肝胆脾胃功能，疏泄运化失司，久而不去，损伤正气，病邪由气入血，致瘀血内停。瘀血是肝脏功能失调的病理产物，又可作为致病因素，加重肝脏的损害。如叶天士所言：“经主气，络主血，久病血瘀”。故本病属于久病入络，久痛入络之变。周双男[2]等认为本病主要与肝、脾、肾三脏关系密切，其主要病机有肝郁脾虚、肝胆湿热、气滞血瘀、肝肾阴虚。张国萍[3]等认为本病关键为肝郁脾虚而致。谭振平[4]等认为本病乃感受湿热疫毒，肝脾失调，渐至血瘀、气滞、湿阻。张宏琪[5]认为其发生机理多为肝气郁结，气滞血瘀。朱良春[6]认为本病主要在肝脾二脏。肝藏血，主疏泄；脾统血，主健运。血之运行上下，有赖于脾气之升降，脾之生化气血，又依靠于肝气之疏泄；一旦肝脾两脏俱病，疏泄运化失司，则肝气郁而血滞成瘀，脾气虚而生化乏源。故本病先病在肝，后病及脾，血滞为实，气怯为虚。何炎燊[7]认为感受湿热之邪，浸淫肝胆，日久伤及脾肾，以致脾肾亏虚。脾虚则运化功能失职，肾虚则本失水涵，肝气郁结，气机不利，邪毒深入血络，血液运行部畅。以致肝之脉络为瘀血所阻滞，可逐渐发展为癓瘕积聚。李少川[8]认为本病病机关键在于脾虚肝郁，气滞血瘀。金洪元[9]认为此乃邪毒蕴阻于肝，气滞血阻而成瘀，热毒耗伤肝之阴血，致成阴伤血瘀成积，肝病及脾，失于健运，正邪相争日久，正伤邪衰而致。而裘老则认为，此多为病邪久居肝络，肝脉瘀阻所致之肝积也。

2 治则探幽

对于本病的治疗，黄基恩[10]认为宜辨证论治，根据不同的辨证分别采用清肝、泻肝、养肝、温肝治疗。仇丽伟[11]认为宜宗叶天土从“络病”论治理论。叶氏认为本病“散之不解，邪非在表，攻之不驱，邪非著里，补正祛邪”，同时还强调“用补法，忌涩忌呆”、“初补气血之中，必佐宣行通络之法”、“忌辛香劫散”、“络病不受辛寒”等。其自创“辛味通络大法”，强调“络以辛为泄”的论点，利用辛味药物的宣通行散作用以疏通血络之痹痛。董振华[12]等认为中医辨证可分别采取疏肝解郁、清利湿热、健脾益气、滋补肝肾等法治疗。张宁[13]等认为原发性胆汁性肝硬化而见黄疸者，多为肝胆有热，瘀热在里，治宜清泻肝胆，化瘀通络。李林[14]等认为宜清热利胆、理气化瘀与补气健脾、养阴活血交替使用。方和谦[15]认为，肝硬化本身无急症，如单用活血化瘀之药，只能使其气更虚。故气虚为本，血瘀为标，“气为血之帅，气行则血行”。只有益气健脾，和肝养血，培土滋本，才能使正气得充，祛邪（化瘀）有力，病情好转。张琪[16]认为肝硬化病机，可概括为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚；邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规方药所能奏效，故治宜消补兼施，以期达到“补而勿壅，消而勿伤”。李玉奇[17]认为有盛人无积聚之说。《素问》指出“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，是说驱邪要顾护正气。故对肝脾肿大治疗，最忌今日攻伐，明日扶正，宜避开攻伐之争，选用“软坚”之法，以咸以软坚，譬之愚公移山，清肝脾肿大于不觉，即不扰正气之不足，又避开病邪之锐气。姚希贤[18]认为本病属肝郁气滞、血瘀、脾胃虚弱者，治宜活血化瘀、疏肝理气、健运脾胃。钱莫[19]认为，早期肝硬化、脾大属癓瘕病，以肝肾阴虚为多见，治宜滋水涵木，母子同调，治以滋补肝肾之阴；肝硬化失代偿期，属中医肝积、水臌范围，通常诊为肝温湿毒，治宜滋养肝肾之阴，解毒化湿清热。而裘老认为，治疗本病宜以疏肝理气，活血化瘀，软坚消积为主。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，刘焕先[20]常用化瘀健脾软肝丸治疗，药物组成主要由丹参、当归、桃仁、苦参、莪术、柴胡、黄芪、白术、鳖甲等。每次服水丸 9g，每日二次早晚分服。本方可活血化瘀，软坚散结。治疗60例，总有效率为100%。张爱国[21]等认为本病的病机特点为气虚血瘀阻络是本，经遂阻塞，血不养肝，湿热毒邪稽留血分是标，病因不除，变证易生。由此确立了“益气通络，活血化瘀，养阴柔肝，佐以清热利湿解毒”的治疗理论，常用肝络通煎剂治疗，药物组成有黄芪、赤药、三七、白芍、鳖甲、郁金、草河车、山豆根、鸡血藤、蜈蚣、金银花、茵陈、牡蛎、虎杖、陈皮等。方中黄芪补气健脾，现代研究证实其对免疫系统有广泛影响，抗纤维化及诱导内生a-干扰素的产生，扩张血管管，改善肝脏微循环[22]。三七有抗脂质过氧化，改善肝脏微循环，抑制胶原合成和蛋白质降解等作用[23]。赤芍、郁金、鸡血藤活血化瘀，疏肝通络，可改善肝脏微循环，减轻肝内炙症，疏通扩张胆管，加强胆红素结合与排泄，有利于肝脏病变恢复和黄疸消退[24]。鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，抑制结缔组织增生，提高血浆白蛋白水平，恢复肝功能[25]。金银花、山豆根、草河车、虎杖、茵陈清热利湿解毒。陈皮醒脾理气开胃，蜈蚣解毒通络，白芍养阴柔肝，通行肝络。上述药物合用可达到抗肝纤维化、保肝、降酶、降低胆红素、提高血浆白蛋白的目的。张贤贵[26]用丹红注射液治疗30例，效果显著。王兰青[27]等认为本病的形成主要是肝体受损，阴血暗耗，脾气虚弱，气机阻滞，最终导致气滞、血瘀、痰凝而形成“正虚邪结”之证。常用化积胶囊治疗，药物组成有黄芪、白术、五味子、白芍、水蛭、桃仁、丹参、三七粉、赤芍、青皮、陈皮、鳖甲、生牡蛎、桔梗、虎杖等。治疗60例，总有效率为 93.34%。吴军[28]等常用中药配合舒肝宁、丹参注射液治疗，中药方药组成：党参20g，白术25g，茯苓30g，茵陈20g，鳖甲30g，莪术20g，赤芍20g，泽泻20g，姜半夏15g，枳壳25g，甘草10g，同时配合丹参注射液 30ml，舒肝宁注射液 30ml，分别加入 100%葡萄糖注射液200～300ml静脉滴注，每日一次，30天为一疗程。治疗120例，总有效率为93.3%。王琳[29]等常用降酶丸治疗，药物组成主要有五味子、丹参、生蒲黄、山药、山楂等。五味子一药，虽五味俱全，但以酸咸为主，即能敛肝柔肝，又能滋阴补肾；丹参善治血分，活血行血，祛瘀生新；蒲黄甘平入肝，侧重于行气，但又没有行气药温燥伤阴之弊；山药即能补脾，又能益肾，且补血滋而不腻，无碍气机之升降；山楂即能消食化积，改善患者的腹胀纳呆，又善入血分，能除癓瘕，协助丹参、蒲黄化瘀散结。本方是临床慢性肝病保肝治疗的基础方，可用于肝脏功能受损的多种证型。郑颖峻[30]等对肝硬化伴肝源性糖尿病患者，常用复肝降糖方治疗。药物组成：黄芪30g，山药20g，天花粉30g，玄参15g，丹参30，赤芍15g，鳖甲20g，枸杞子 15g，柴胡 10g，女贞子 15g，旱莲草 15g，郁金15g，仙鹤草30g，甘草5g。本方可益气养阴，活血化瘀，疏肝清热。治疗30例，效果显著。徐景藩[31]常用归芍六君子汤治疗，药物组成：当归、丹参、三棱、莪术、鳖甲各10g，杭白芍、怀山药各15g，炒党参（或太子参）10～15g，茯苓 15～20g。在治疗时，宜注意以下三种药物的配伍使用，一是疏肝药，理气大多辛散温通，多用久用能伤血分，耗散元气，宜防疏利太过，也即《丹溪心法》云：“宜疏顺不宜疏利太过”，可加酸敛之品，如白芍，木瓜；二是活络药，因肝之生理，其体为血，其用为气，本病长期不瘥，称之为“久痛入络”，故用活络之品使其通利，常用通草，丝瓜络，路路通，橘络，广郁金，延胡素等；三是退黄药，肝硬化常兼有黄疸，可酌加茵陈，栀子等。朱良春[32]常用复肝丸治疗，药物组成：紫河车、红参须、炙地鳖甲、炮甲片、参三七、片姜黄、广郁金、生鸡内金各60g。共研极细末，水气为丸，每服3g，每日三次，饭后服，一个月为1个疗程。本方可根据不同的辨证，与汤药并进，效果良好。谭振平[33]等常用软肝散治疗，药物组成：醋鳖早30g，炮穿山甲15g，生牡蛎（先煎）30g，白术12g，茯苓12g，柴胡15g，党参12g，白花蛇舌草20g，当归15g，白芍10g，丹参20g。上药为细末，每袋50g，水煎10min去渣饮汁。每日2袋。经临床验证，疗效显著。而裘老临证常从行气活血、化瘀清积立法，常用自拟中药房治疗。

4 验证赏析

李某，男，38岁，教师，黑龙江北安县人。

1964年4月15日初诊：患者于3年前患黄疸性肝灸，经服茵陈蒿汤治疗，病情好转，又于2年前复发，曾服多种中西药，同年住院诊断为早期肝硬化。近日来，自觉而肋胀痛，腰酸痛，时而面部浮肿，失眠，多梦，咽干、鼻燥、时有鼻鼾，头重脚轻，午后全身翁翁发热，喜冷饮，手足心热，大便时干时溏，小便黄赤灼热，时有嗳气、失气，故来我处就诊。

症见：两肋胀痛，小腹下坠，纳呆，消瘦，全身乏力，神智尚好，面色红暗而黄，口唇红干，爪甲青紫，腹部膨隆，有血痣，右肋下肝大三指，脾大两指，舌尖赤红，无苔，脉沉弦有力。据此认定：此乃病邪久居肝络，肝脉瘀阻所致之肝积也。法以行气活血，化瘀清积，佐以温补。药物组成：党参15g，桑椹子50g，龟胶15g，甲珠15g，鸡内金20g，郁金15g，牡蛎50g，鳖甲50g，三棱15g，莪术15g，水蛭5g，土元10g，生地黄40g。水煎，日1剂。以此方加减，共服56剂，病告痊愈[34]。

5 大师心法

5.1 木郁达之疏肝解郁从脉证可知，本病病位在肝，涉及脾肾二脏。病机以肝气郁结为主，由于肝气郁结，疏泄失职，气机不畅，血瘀肝络，病发此证。治宜行气解郁为主，故裘老在方中首先选用了郁金这味药物，本品味辛苦性凉归经肝脾，辛开苦降、清扬善窜，上达巅顶、下行下焦，能行滞气、散肝郁、降逆气、泄壅滞，为行气解郁之要药。《本草汇言》曰：“郁金，清气化痰，散淤血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺递气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁滞不行者最验，故治胸胃膈胀，两肋胀满，肚腹攻疼，饮食不化等证……此药能降气，气降则血亦各循其所安置处而归原矣。”通过不同的配伍，常广泛用于各种气滞血瘀所致疼痛，可治疗肝郁气滞，瘀血阻滞肝胆之胸肋疼痛、月经不调、经行腹痛等，如郁金散（《太原圣惠方》），郁金配枳壳，可行气活血、解郁止痛。可治疗肝郁气滞、瘀血阻滞之胸肋胀痛或刺痛，如郁金饮子（《太平圣惠方》），郁金配木香，活血行气止痛，可适用于气滞血瘀所致的胸肋腹痛，如颠倒木金散（《医宗金鉴》）。现代药理研究证明，郁金有很好的保肝作用，郁金可通过诱导肝脏微粒体细胞色素p450，提高肝脏对趋肝毒物的生物转化功能，增强肝素的解毒作用，对脏或减轻毒物对肝的破坏，促进肝细胞损伤的修复；对消化系统郁金煎剂有刺激内源性胰泌素分泌的作用，继发性引起血清胰泌素水平和十二指肠Hco3-浓度升高，从而碱化十二指肠肠液[35]。所以，裘老在方中用此药一取其行气解郁，二取其凉血清热，因肝郁勿化火，且肝主藏血，肝郁血必热。故用此品与方证甚为合拍，以奏其“气血冲和，百病不生”之义。

5.2 行气破血消积化瘀肝喜条达，主疏泄，其用为阳；主藏血，其体为阴。故肝的特性为“体阴而用阳”。今肝气不舒，疏泄失职，气机不畅，病及于血，故见肝络瘀阻。治宜行气破血，消积化瘀。因此裘老在方中又配用了甲珠、三棱、莪术、水蛭、土元。甲珠性咸微寒归经肝胃，本品性善走窜，无微不至，能行郁滞、清癓积、利九窍。《本草从新》曰：“善窜，夫能行散、通经络、达病所。”《医学衷中参西录》曰：“味辛性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能内通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”三棱味苦辛性平归经肝脾，本品苦泄入血，兼入气分，能攻癓瘕、破积聚、散淤血、通经络。行滞气、消食积，为攻坚破积之要药。《本草经疏》：“三棱从血药则治血，从气药则治气。”又云：“能治一切凝结停滞有形之坚积也。”莪术味苦辛性温归经肝脾，本品辛散，走而不守，入气分而兼入血分，能破积聚、攻癓瘕、行滞气、消食积，为治积聚诸气之上品。《汤液本草》云：“通肝经聚血。”《本草通玄》曰：“专走肝家破积聚恶血，疏痰食作痛。”二者在临床上常配伍合用，共奏行气破血、消积止痛之功。《医学衷中参西录》曰：“三棱气味倶炙，微有辛意；莪术味微苦，气微香，辛微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药……若细核二药之区别，则化血之力三棱优于莪术，调气之力莪术优于三棱。”水蛭味咸苦性平归经入肝，本品性缓善入，能破瘀血、逐恶血、攻瘕积、通经络。《本草经百种录》：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血即离经，与生气不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”土元味咸性寒归经入肝，本品性急善破，能破积血，逐宿血、消症积、利血脉。现代药理研究证明，土鳖虫提取液可使血细胞比容、高切黏度、全血低切黏度等均明显降低，对血浆黏度纤维蛋白原含量无作用。具有抗凝血和血栓作用，对内皮细胞有保护作用，同时具有保肝和抗肿瘤作用[35]。由此可见，裘老在方中用此五种药物，重在行气破血、消积化瘀。行气血畅，积去络通，其症自愈。

5.3 痛经活络软坚散结气滞血结，病邪久羁，肝络瘀阻，非单纯行气破血、消积化瘀中所能疗，故裘老在方中又配用了鳖甲、牡蛎者两味药物。生鳖甲味咸性微寒归经肝脾，本品咸寒，禀性至阴，入厥阴血分，能补阴气、潜肝阳、退虚热、退骨蒸、生阴液、熄肝风，且咸寒相济，能走能软，能攻能散，善走肝经血分，软坚结、消痞块、攻症坚、散痛肿。《本草经疏》：“鳖甲主消散者以其味兼乎平和辛也，咸能软坚，辛能走散，故主癓瘕、坚积。”《本草新编》：“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，本品气寒纯阴，质垂沉降，一可平肝而制亢，养肝而潜阳，清虚热以止温；二可能软坚积、消痞块、化痰结、散壅滞。《本草备要》：“咸以软坚化痰，消瘰疠结核，老血疝瘕……微寒以清热补水。治虚劳烦热”。二者相伍，可通经活络，软坚散结。润养肝体。肝络通，癓瘕除，诸症自消。

5.4 培土益水滋补肝体本病病位在肝，与脾肾二脏关系密切。脾胃为后天之本，气血生化之源，肝藏血有赖脾化生气血以冲养，而脾化生气血又有的疏泄条达，二者生理相依，病则互传。肝属木，肾属水，水能生木，肝病日久，耗气损阴，子盗母气，穷必及肾。故裘老在方中又配用了党参、桑椹、生地黄、龟胶四味药物。党参味甘性平归经脾肺，本品甘而和缓，不腻不燥，其性主升，能益脾胃、助运化、升清阳、补肺气、布水精、生阴血。在方中即可化生阴血以灌肝体助肝用，又可益气健脾，以奏“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义。桑椹、生地、龟胶三味药物归经入肾，能滋肾水、补肝血、生津液、润心肺。肾水得补、肝体得养，正气渐复、其病自愈。

综上所述，可以看出。裘老治疗此证，辨证精心，机圆法活，组方慎密，配伍严谨，用药巧妙。疏达之中寓柔肝之法，化瘀之中含软坚之意，攻逐之中有滋补之功。全方气血同治，标本兼顾，故效果显著，如此之沉疴痼疾，两月之内竟收奇功。

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