《温病条辨》脉诊探蕴

郭永胜，郭小云，张思超

(山东中医药大学，山东 济南 250355)



《温病条辨》脉诊探蕴

郭永胜，郭小云，张思超*

(山东中医药大学，山东 济南 250355)

传统上温病注重舌诊，相对忽略了脉诊的重要性。通过探寻温病经典著作——《温病条辨》中对于脉诊在温病诊治中的认识与运用,溯源温病脉诊，辨析温病脉象，鉴别伤寒温病，重视以脉测证，谨察独部脉象，从而构建了温病三焦辨证脉诊框架，亦确立了温病的脉证并治体系等，揭示脉诊在温病辨治中的重要的作用。提示医者在论治温病时，不可有“温病凭舌不凭脉”之偏见，即温病诊治重舌亦重脉。

《温病条辨》；吴鞠通；脉诊；温病

自叶天士阐发舌诊在温病诊治中的特殊作用后，“时病重舌诊,杂病重脉诊”的认识始以滥觞，致使后世医家多重舌诊而轻脉诊。《温病条辨》为第一部理法方药俱全的温病专著，至今仍为中医临床的必读经典书籍之一，其正文共238条，其中载有舌诊者63条，约占26.47%；记有脉诊者75条，约占31.51%，从内容成分上可以看出，吴鞠通对温病脉诊的重视。通过探寻《温病条辨》对脉诊的认识与运用，既利于总结吴鞠通的温病证治经验，提高临床辨治温病的能力，又有助于正确客观认识脉诊在温病中的作用，以摒除对于脉诊与舌诊认识之偏见。

1 系统梳理温病脉诊渊源，思求经旨

涵盖温病脉诊于内的温病理论源于《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，发展于唐宋以来诸先贤，至叶天士持论平和，立法精细，为其中继往开来者，故吴鞠通“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得”，从而编著《温病条辨》。《温病条辨》首先在“卷首原病篇”中援引《黄帝内经》论述温病的十九条，并予以详细剖析，其中包含大量对于温病脉象的阐释：指出《论疾诊尺篇》中“尺肤热盛,脉盛躁者,病温也，其脉盛而滑者,病且出也”，为诊断温病之法，即以脉象“辨温病”“分明”；《热病篇》中指出:“气口静人迎躁者,取之诸阳五十九刺”,因脉象指示热病治疗；《热病篇》言:“脉尚躁盛而不得汗者,此阳脉之极也,死”与《评热病论》“汗出而脉尚躁盛者死”，以脉象判别热病预后等。而后在《温病条辨》上焦篇、中焦篇与下焦篇中展开论述脉诊在温病辨病证、析病机、断预后与立法处方中的运用。

2 条分缕析各种温病脉象，以脉辨病

《温病条辨》首次提出温病大要有九种：“有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”(上焦篇第1条，简称“上焦篇·一”，以下仿此)，而后对各型温病的脉象进行系统论述。一般太阴温病初起，包括风温、温热、温疫、冬温，其脉象为脉不缓不紧而动数，或两寸独大(上焦篇·三)；暑温初起所见脉象为“但右脉洪大而数，左脉反小于右”(上焦篇·二二)；太阴伏暑初见脉象为“脉濡而数”(上焦篇·三七)；湿温初始多见为“脉弦细而软”(上焦篇·四三)；秋燥初起之脉为“右脉数大”(上焦篇·五四)；温疟“其脉如平”(上焦篇·五十)；温毒为“诸温夹毒,秽浊太甚”(上焦篇·一)，其脉象因所感之温邪有别等。总之，所感之温邪不同，各温病之脉迥异，至于其脉象随温病病情传变而变化，亦有规律可循，使脉象成为辨明温病种类的重要依据。

3 辨别伤寒温病脉象差异，寒温攸分

在九种温病中，有很多温病类型与伤寒表现类似，并易于混淆，而脉象可有助于辨别伤寒温病，如太阴温病初起，“头痛恶风寒,身热自汗,与太阳中风无异, 此处最足以相混,于何辨之？于脉动数不缓不紧……辨之”(上焦篇·三)。《温病条辨》详细论述每种温病与伤寒的脉象差异，甚至在鉴别中起着关键作用。如暑温初起，可见头痛身痛,发热恶寒，形似伤寒者,但“脉洪大而数,甚则芤,对伤寒之脉浮紧而言也；独见于右手者,对伤寒之左脉大而言也”(上焦篇·二二)。其他又如，太阴伏暑之头痛恶寒,与伤寒无异，面赤烦渴,则非伤寒，然犹似伤寒阳明证,若脉濡而数,则断断非伤寒矣(上焦篇·三七)；湿温之头痛恶寒,身重疼痛,有似伤寒,而脉弦濡则非伤寒(上焦篇·四三)；秋燥之发热恶寒，亦似伤寒，但右脉数大，为伤手太阴气分(上焦篇·五四)等。总言之，通观《温病条辨》一书，伤寒温病的脉象区分理论与表现为：寒伤营，热伤气，左手主下焦血分，右手主上焦气分,故以左脉多示伤寒，右脉多指温病。

4 重视诊脉辨证察测病情，以脉识证

区分伤寒温病、辨析温病类型，可以对所患疾病的病情有整体的认识，而对于温病的具体治疗，需要进一步详分温病证型。《温病条辨》指出辨治温病需“先识证”“着眼处全在认证无差”，讲求务须“识证之真”，并指出医者应“善察病情”“善测病情”，方可有的放矢立法用药。吴鞠通认为通过诊察脉象不仅可以辨别温病具体病因、判别温病病情、预后吉凶等，亦是确定具体证候以进行论治的关键。如阳明温病，出现下利谵语，若脉实或脉滑疾，治以小承气汤下之；若脉不实，则以牛黄丸芳香开窍(中焦篇·九)，此以脉象之虚实，辨邪之在胃肠与心包络。又如“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”，若脉浮洪躁甚,为邪气近表,当不可下,而以白虎汤退烦热；若沉小有力,为病纯在里,则非下夺不可,故主以大承气(中焦篇·一)，此因脉象之浮沉，辨病之属表属里等。可以看出，吴鞠通非常重视脉诊辨治温病，也反映了脉象在辨治温病的重要性，亦可打破对于“温病凭舌不凭脉”或“时病重舌诊,杂病重脉诊”的认识偏见，即温病诊察重舌亦重视脉。

5 注重谨察脉象部位独异，独处藏机

基于《素问·三部九候论》中“察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”的认识，结合张景岳对于“独处藏奸”理论的阐释，吴鞠通注重温病脉象的“察独”，论述大量某一部位脉象异常，如“两寸独大”“寸脉大”“但右脉洪大而数，左脉反小于右”“右脉数大”“右寸实大”“左尺牢坚”“脉左小右大”“脉右长左沉”“左脉细数，右手脉弦”等，这些独异之处，正为反映疾病的关键所在——病之“机”。“象各不同，性则异也”，通过察脉象之异，以审病因、辨病位、预病势，并指导立法施治。

6 指出温病三焦辨证脉象，兼论气血

《温病条辨》在阐释《灵枢·热病》篇相关内容中指出“气口静人迎燥者者，邪机尚浅，在上焦”，“脉微小者，邪气深入下焦血分”，以脉区分病之在上焦、下焦。综合《温病条辨》全文，一般而言，上焦温病,其邪在肺卫者而脉浮数、动数，邪在肺经气分则脉多浮洪、或洪大而数、或洪大有力，热入心营则脉现虚象；中焦温病,其胃热炽盛则脉多浮洪躁甚，肠道热结则脉沉数有力或沉实，湿温病则脉来濡数或濡缓；下焦温病,其真阴亏损者则脉虚大或结代，虚风内动则脉细而劲、或细促、或虚数。在论述温病三焦辨证脉象时，吴鞠通亦以脉象辨别病之属于气分、血分，认为“右手主上焦气分”“左手主下焦血分”，将三焦辨证与卫气营血辨证综合运用。

7 确立温病脉证并治体系，演其所知

《温病条辨》仿《伤寒论》作法，以条文形式论治温病。虽未有《伤寒论》中“辨××病脉证并治”的标示，但通贯全文，可以发现，吴鞠通重视脉证合参，因脉辨病，以脉辨证甚或凭脉论治，据脉立方以及辨脉预后等[1]。综合吴鞠通对于脉诊的论述占有《温病条辨》的相当比重，以及阐释彰显脉诊在系统论述温病诊治理法方药的重要性，可以得出《温病条辨》奠定了温病的脉证论治体系，正如吴鞠通自称可“羽翼伤寒”。

综上所述，《温病条辨》中蕴含脉诊内容非常丰富，文中论及仅是对其主要方面的简要概述，旨在揭示吴鞠通无论是在理论阐释，还是临床实践，无不重视脉诊在辨治温病中运用。对于叶天士先生在《温热论》中独重舌诊，盖因《温热论》乃叶氏讲授，其弟子随笔录记，故独载他人之所未发。因此，医者在学习与运用温病舌诊时，亦要重视脉诊在临床辨治温病中的重要作用。

[1] 安洪泽.从承气类方的临床应用看吴鞠通对《伤寒论》的发展[J].中医药学报，2010，38(4)：114-115.

国家自然科学基金项目(No.81173183)

郭永胜(1988-)，男，山东中医药大学2015级博士研究生，主要从事温病治法研究工作。

张思超*(1963-)，男，教授，博士研究生导师，主要从事温病治法研究工作。

2016-01-27

R22

A

1002-2406(2016)05-0102-02

修回日期：2016-02-10