25例腹部手术伤口裂开的治疗体会

2012-08-15邹庆喜

中国老年保健医学 2012年4期

邹庆喜

腹部手术伤口裂开原因并不复杂，一旦发生，明显影响患者预后，死亡率可达10%［1］。偶发病例及严重后果促使医护人员认识到围手术期细节问题至关重要。本文回顾分析我院2001年至2010年腹部手术伤口裂开25例，报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料本组观察腹部手术伤口1041例，其中伤口裂开患者25例，占2.4%。男性10例，女性15例。年龄52～65岁，平均年龄56岁。病种为胆囊炎6例，肠梗阻3例，恶性肿瘤2例，化脓性阑尾炎9例，胃十二指溃疡穿孔4例，外伤肠破裂1例。合并气管炎6例，糖尿病2例。切口类型为腹直肌纵切口10例，正中切口8例，右下腹麦氏切口7例。Ⅱ类切口2例，Ⅲ类切口23例。裂开诱因为伤口感染12例，皮下脂肪液化8例，腹压突然加大(打喷嚏，呛咳，剧烈咳嗽)5例。裂开类型为全层裂开6例，浅层裂开12例，深层裂开7例。裂开时间为术后5～10天，平均7天。裂开长度为5～10cm，平均7cm。

1.2 方法与结果在手术室硬膜外麻醉下，清除感染病灶，切除液化脂肪组织，腹膜外全层减张间断缝合。伤口外缝线套以细塑料管或橡皮管以保护皮肤。感染伤口9例用银丝线，其他用7号粗丝线。先直视下针线依次间断穿过伤口两侧，边距1.5cm，最后统一收紧缝线打结。术后早期卧床休息，严密观察，加强抗炎，增强营养。二次缝合15日，合并糖尿病者4周后拆线，全部治愈出院，未出现其他并发症和死亡病例。

2.伤口裂开的原因分析

伤口裂开给患者造成二次损伤，延长住院时间，增加住院费用，甚至引发医患纠纷。虽非原发病手术中的技术原因造成，因其危害较大，应引起足够的重视。腹部伤口裂开是多种因素作用的结果，必须找准原因，及早预防。

2.1 腹部伤口裂开的因素一般分为患者体质性因素和医源性因素。

2.1.1 体质性因素:①营养状况:严重贫血、低蛋白质血症、维生素缺乏等，使纤维组织增生迟滞，伤口愈合明显延迟。②合并有严重的慢性病:一是机体不能吸取营养或消耗太多，导致伤口愈合不良，如糖尿病、结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病;二是引起腹压增高，伤口张力增大的疾病，如肝硬化腹水、慢性肾功能不全、肺气肿、慢性气管炎、长期便秘等。③肥胖:腹部脂肪太多，容易引起脂肪液化，感染，且伤口张力也较大。本组8例女性，为皮下脂肪液化致伤口不能如期愈合，占32%。④年龄:本组年龄均在50岁以上。老年人腹部肌肉组织萎缩，腹壁抗张力能力减弱，易发生伤口裂开。

2.1.2 医源性因素:①缝合技术:筋膜层，特别是腹直肌后鞘缝合不严密，间隔缝隙太大;进针距伤口边缘太近，丝线切割组织皮肤。②电刀应用:目前认为使用电刀是造成脂肪液化和伤口皮肤边缘缺血坏死的重要诱因，与其电凝作用有关。③伤口保护:止血不完善，形成伤口内血肿，增加张力或引起感染;污染手术冲洗造成病菌扩散，伤口感染。④药物及辅助治疗:类固醇类药物可减少蛋白合成，抑制炎性反应，减少成纤维细胞增生，使伤口愈合变慢。化疗药物抑制蛋白合成。放疗可导致闭塞性动脉内膜炎，影响伤口血液循环。⑤综合护理:饮食不当引起腹胀、便秘;早期活动幅度过大、频繁;体位改变用力过猛;未预先告知患者自我防护措施等，均可引起腹部手术伤口裂开。

一般而言，伤口感染、皮下脂肪液化、腹压突然加大、严重营养不良是腹部手术伤口裂开最常见的诱因，本组资料中前三位分别占48%，32%，20%，有的为单一因素，更多的是多种因素综合作用的结果。

3.防治措施

腹部伤口裂开可造成严重的后果，针对常见原因，应及时采取一定的防治措施。现分析如下:

3.1 术前应有足够的思想准备和技术准备对腹部(尤其是上腹部)、大切口(10cm以上)，体质弱或恶病质，肥胖，营养不良，合并有慢性病(糖尿病、气管炎、恶性肿瘤、结核)等患者，要引起高度重视。在术前用药、麻醉方法、切口选择、术中可能发生的问题等方面，要进行充分论证。尽可能选择止痛完善，肌松良好，安全稳定的麻醉，对伤口的处理是有利的。纵切口比横切口裂开的几率要高，应以手术操作便利为原则。术前0.5小时静脉注射抗生素，预防全身和局部感染。本组资料中感染性疾病术前或术中常规应用一组抗生素(头孢霉素或克林霉素)。择期手术患者努力营养状况，补充蛋白质，维生素。术前1～2天清洁备皮。

3.2 术中根据患者病情采用适当的缝合方式，尤其要注重细节问题以筋膜层缝合最为重要，特别是腹直肌后鞘要严密缝合，不能遗漏。缝针距伤口边缘1～1.5cm左右进出较为合适。对可能裂开的患者，预防性全层减张缝合3～5针。避免出现血肿和死腔存留，酌情实施伤口内引流。电刀尽可能使用快速切割，少用电凝。伤口污染不很严重，尽量用纱布沾净，少冲洗［2］。污染伤口选用银丝线缝合，有增强抗炎的作用，缝线结扎不要拉得过紧，避免切割皮肤。

3.3 术后采取常规措施进行预防加强健康教育，早期避免过量活动，注意体位，腹部用力要缓慢均匀。加强抗生素的应用，至少两联用药。预防感冒，气管炎患者常规雾化，止咳化痰，打喷嚏时用手按住伤口。常规腹带加压包扎，松紧要适宜。消除腹胀，润肠通便，防便秘，口服麻仁丸、石蜡油。腹水患者输注蛋白、血浆、全血，积极采用内科措施改善肝肾功能。换药时观察伤口要仔细，尤其是术后第5天起，注意伤口有无红肿、流水流脓或血性浆液流出，皮缘有无缺血坏死，线结有无滑脱。这些常常是伤口裂开的先兆。微波红外线照射可促进血液循环，加快愈合［3］。新型高强度高分子生物材料缝合线和组织黏合剂正在临床试验之中［4］。

3.4 伤口裂开的处理腹部伤口全层裂开，迅速用无菌纱布覆盖伤口及肠管，防止污染，置胃肠减压，急诊送手术室。在全麻或硬膜外麻醉下扩创缝合。用大量消毒生理盐水(或加抗生素，如甲硝唑等)冲洗脱出的肠管及切口，纳入膨出的内脏。对皮下组织做充分扩创，剪去无活力的组织，用7号丝线或金属线做全层张力缝合［5］。浅层小裂口也可在局麻下扩创缝合。感染伤口通常要经5～10天换药至伤口肉芽组织新鲜后再行缝合。本组资料中12例因感染裂开的伤口经扩创处理后直接用银丝减张缝合。