糖尿病高血压早期肾损害的中西医理论探讨
2012-08-15严萍叶盈
严萍叶盈
近年来,笔者对糖尿病合并高血压早期肾损害进行了研究,对中西医关于糖尿病合并高血压早期肾损害的理论进行如下探讨。
1.中医学对糖尿病高血压早期肾损害的认识
1.1 中医病名探讨 中医学文献中糖尿病高血压属于中医“消渴”、“眩晕”范畴,其临床主要表现为眩晕、头痛、胸闷心悸、耳鸣耳聋、失眠多梦等。
在祖国医学文献中有关糖尿病的论述很多,散见于“消渴”、“消证”、“渴证”、“渴利”、“消瘅”、“三消”等病证。消,《说文解字病疏下》指出:消是想饮水的意思。《黄帝内经素问王冰注》指出:消指消化,善消水谷。可见“消渴”一词概括了糖尿病口渴多饮、多食易饥的典型症状。《儒门事亲》指出:消是消灼,是火烧的意思。《景岳全书》则指出消是消烁、消耗的意思[1]。
眩晕早在《素问·至真要大论》就有“诸风掉眩,皆属于肝”,《灵枢·海论》中有“髓海不足,则脑转耳鸣”的记载,认为眩晕与肝风内动、肾精不足的关系最为密切。《丹溪心法·头眩六十七》提出“无痰不眩,无火不晕”,认为痰与火是引起眩晕的另一种重要原因。《景岳全书》有“无虚不作眩”之说。
中医古籍虽无糖尿病高血压早期肾损害之名,但有关于糖尿病肾病病名的研究,如消渴日久伴发水肿的记载,《圣济总录》曰:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化无常,开合不利,水液聚于体内出现水肿。唐代王焘《外台秘要》中有“肾消病”病名,其描述与糖尿病肾病关系较为密切[2],糖尿病肾病的规范化中医病名为消渴肾病。
1.2 中医病因病机研究 中医对消渴的病因认识,随着生活条件的转化,临床实践的不断深入,近年发生着变化,千年一贯制的三消辨证已经受到临床实践的挑战,气血津液病理辨证正取代三消病位辨证在临床进行。
中医学认为高血压病的发生主要是由饮食失常、精神紧张及年老体衰所致,实则肝阳上亢,兼及痰浊瘀血;肝阳亢盛,痰浊上蒙,瘀血阻蔽所致[3]。
糖尿病高血压早期肾损害的病机:认为肾、脾是本病的中心脏腑,倡导脾肾气虚而致气虚血瘀、气虚痰浊、痰瘀互结等病机。
2.脾肾气虚与糖尿病高血压早期肾损害
2.1 肾虚与糖尿病高血压 东汉张仲景在《金匮要略》中,认为胃热肾虚是导致消渴的主要机理,首创白虎加人参汤、肾气丸等治疗方剂。《景岳全书·眩晕》认为:“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳而致,当升阳补气。”说明气虚是造成眩晕的生要原因。肾为先天之本,先天禀赋不足,五脏虚弱,尤其是肾脏素虚与糖尿病、高血压的发生有一定的关系。因五脏主藏精,精为人生之本,肾以受五脏六腑之精而藏之,若五脏虚弱,则精气不足,气血虚弱,肾则无精可藏。《灵枢·藏》说:“肾脆善病消瘅易伤”,说明体质因素是与消渴、眩晕的发病有一定的关系。可见传统中医学对消渴、眩晕辨证论治,历来着重于肾虚为本。
2.2 脾虚与糖尿病高血压肾损害 脾为后天之本,主运化,脾气虚则不能转输水谷精微,消渴、眩晕的病因《内经》提出:“饮食甘美而多肥。”张锡纯也曾提出糖尿病是由于“元气不升,大气下陷,脾不散精”。脾胃又是气血生化之源,先天禀赋不足,或年老脾胃虚弱,不能运化水谷而生气血,气虚则清阳不升,而发眩晕。《素问·脏气怯时论》说:“脾病者,身重善饥。”《灵枢·本脏篇》云:“脾脆……善病消瘅。”明·《慎斋遗书·渴》:“善多食不饱,饮多不解渴,脾阴不足也。”赵献可《医贯·消渴》:“脾胃既虚,则不能敷布津液,故渴,其间有能食者,亦是胃虚引谷自救[4]。”《素问·本脏篇》云:“脾脆,善病消”,脾脆即指脾气虚弱。李东垣认为“脾气不足,则津液不能升,故口渴欲饮”。明·楼英《医学纲目》曰:“饮食不节,劳倦所伤,以致脾胃虚弱,乃血所生病,主口中津液不行,故口干咽干[5]。”说明脾在消渴、眩晕占有重要的位置。
3.痰瘀互结与糖尿病高血压早期肾损害
随着人民生活水平的提高,生活方式的转变,饮食结构不合理,缺乏体育活动都是造成糖尿病高血压的主要因素。《素问·奇病论》:“此人必数食甘美而厚肥也。肥者令人内热,甘者令人肿满,故其气上泛,转为消渴”。中医认为“肥人多痰”,这里是指广义的“痰”,是体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成,痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。五脏津液代谢障碍都可生痰,但主要与脾肾关系密切。明代张景岳言:“五脏之病俱能生痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”痰浊既是病理产物,以是致病因素,痰浊的产生,痰浊中阻,清阳不升,而发眩晕,痰浊中阻,精液不得输布,而致消渴。痰浊的产生又能影响气血的运行,致瘀血内生,且久病其易使瘀血内生,而糖尿病高血压均为终身疾病,时间越长,伴发痰瘀互结的风险越大。唐容川说:“血积既久,亦能化为痰水。”金氏[6]认为糖尿病痰瘀交阻证组存在血液凝固增强倾向,形成明显的血栓前状态,所升高的纤维蛋白原水平可能是糖尿病的重要危险因素之一,促进糖尿病的血栓形成。
4.气虚痰浊与糖尿病高血压早期肾损害
中医认为“百病多由痰作祟”。李东垣《兰室秘藏·头痛》所论:“恶心呕吐,不食,痰唾稠黏,眼黑头眩,目不能开,如在风云中……”,即是气虚浊痰上逆之眩晕,主以半夏天麻汤。元代朱丹溪更倡导“无痰不作眩”,《丹溪心法·头眩》:“头眩,挟痰气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动;又有湿痰者。”痰浊多由脾、肾脏腑气化功能失常,津液代谢障碍,以致水液停滞而成。脾、肾二脏与津液代谢关系密切,脾主运化水液,肾主水液蒸化,故脾、肾功能失常,均可聚湿而生痰浊。明代医家张景岳在《景岳全书·痰饮》中明确指出:“痰既人之津液,无非水谷之所化,此痰亦即化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强,营卫充,而痰涎本皆气血,若失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎——”说明气虚导致痰浊内停是发病的病因之一。
5.气虚血瘀与糖尿病高血压早期肾损害
消渴、眩晕所致的肾损害要有一定的时间和过程,故病久损伤正气,“气为血之帅”,气虚推动无力,血行不畅,壅滞而为瘀。《血证论》云:“瘀血在里则口渴;所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得相通,不能载水精上升,是以发渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣。”所以气虚血瘀在消渴、眩晕的发病机制占了很大的比例。久病入络,络脉不畅也可形成瘀血,瘀血阻于肾而为水肿(肾病)。因此,其病理演变往往是气虚在先,瘀血在后。气能控制血液不溢脉外,控制调节体液与尿液的排泄及固摄精关的作用,气虚精关不固,清浊不分,则尿量增多,瘀血内生又会加重病情,导致并发症的增多。缪氏[7]采用对照组在糖尿病教育、合理饮食的基础上给予胰岛素治疗,合并高血压者加用洛汀新(10mg,1次/天)或联合运用尼群地平10mg,3次/天)控制血压。治疗组在对照组的基础上加用益气活血冲剂(黄芪15g,党参15g,白术10g,川芎10g,丹参10g,水蛭5g,生地15g)。结果:治疗3个月后,治疗组尿微量白蛋白排泄率、糖化血红蛋白显著下降,疗效明显优于对照组(P<0.05),说明益气活血法在临床上有一定的作用。
6.现代医学对糖尿病高血压早期肾损害的认识
6.1 糖尿病高血压早期肾损害的特征 糖尿病和高血压均可使肾脏受损,临床上早期表现为微量白蛋白尿,此期进行适当干预则病情可逆。随着病程进展,2型糖尿病患者合并微量白蛋白尿的患者在今后5~10年内将有约一半的患者发展到蛋白尿。2型糖尿病高血压早期肾损害起病隐匿,多数患者并没有水肿,夜尿多的症状,容易忽略,且医生对微量白蛋白尿的检测不够重视,时间较长,多未能及时发现肾肥大、高灌注阶段,待尿中显性蛋白尿出现时治疗困难,因此在2型糖尿病高血压人群开展早期肾损害标志物的检测,进行患者教育,可以及早发现早期肾损害,降低尿毒症发病的风险。在糖尿病患者人群中,高血压的存在加重了心血管病变的危险性,较非高血压增加4倍,高血压常加速糖尿病肾脏病变的发生和发展,使肾小球滤过率进行性下降,两者间形成恶性循环。在早期即导致微血管压力增加,这是高血压导致微血管病变最关键的始动机制。
《2007年中国糖尿病防治指南》强调了糖尿病肾病筛查的重要性,要求每年都应做肾脏病变的筛检,虽然尿常规检测有助于发现明显的蛋白尿,但是会遗漏微量白蛋白尿,所以建议加强此方面的检测,结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。
6.2 糖尿病高血压与早期肾损害的关系 研究发现糖尿病并发高血压的机制与胰岛素抵抗有关,胰岛素以下作用与高血压有关:①使肾小管对钠的重吸收增加。胰岛素能刺激血管平滑肌细胞生长导致外周血管阻力增加。它通过交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统而具有很强的抗利尿钠排泄作用。②使细胞内钠钙浓度增加。高胰岛素血症刺激膜转运系统,使细胞内游离钙水平增高;刺激酶,使体内钠交换增加,细胞外容量增加,血压增高,另外还有增强交感神经活动和刺激血管壁增生肥厚等作用[8]。而糖尿病高血压致早期肾损害与高胰岛素血症关系密切,机制可能是[9]:高胰岛素血症可增加肾小管对白蛋白的通透性,降低肾近曲小管对白蛋白重吸收的饱和阈值,使白蛋白重吸收减少,排出增多;胰岛素抵抗可降低胰岛素效应,损伤内皮细胞,加速动脉硬化;胰岛素抵抗时多种代谢紊乱促使纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)合成增多,PAI-1促进动脉硬化进程。
糖尿病性肾病的发病机制:DN的发生涉及血液动力学因素和代谢性因素。糖尿病早期,血液动力学因素引起肾血管扩张,毛细血管内压增高,血流增加。长期血液动力学作用导致毛细血管壁损伤、增生,大分子物质渗出增加,从而导致毛细血管基底膜增厚和管腔狭窄,最终导致毛细血管完全堵塞和未损伤血管进一步扩张。血液动力学因素作用于肾脏引起肾小球高压,肾小球滤过率增加,进一步发展出现蛋白尿和肾小球硬化。代谢性因素在DN发病机制中的作用包括:①Ⅳ型胶原非酶糖基化引起的胶原异常交联,带负电荷的糖蛋白和唾液酸减少,从而导致肾小球滤过单位孔径选择性改变;②基底膜成分合成不平衡导致毛细血管管腔狭窄或闭塞;③蛋白沉积和系膜基质合成大于降解均会导致系膜扩张,从而引起肾小球硬化和有效滤过面积减少。血液动力学因素和代谢性因素联合作用促进了肾小球硬化的发展,从而导致肾小球滤过率下降并出现蛋白尿[10]。
7.糖尿病高血压与早期肾损害的治疗
2007中国糖尿病防治指南非药物治疗包括:戒烟、适度的规律运动、减轻体重、控制饮酒、减少盐的摄入量、增加蔬菜和低糖水果的摄入、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪含量、减轻精神压力、保持心理平衡。中国糖尿病防治指南建议蛋白质应提供饮食总热量的15% ~20%,或18~112g/(kg·d),有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在18g/(kg·d)以下,富含优质蛋白的食品,鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品和豆类。从减轻负荷角度,限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。
美国国家高血压教育计划国家联合委员会第七次报告(JNC7)建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时,应首选ACEI或ARB作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病协会(ADA)均建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时,应首选ARB。糖尿病理想的血糖控制是治疗的基本,而严格的血压控制对减轻及延缓糖尿病肾病的发展起着积极作用。因此,糖尿病患者在降低血糖的同时,血压控制应放在极其重要的位置。《2007中国糖尿病防治指南》在强调积极控制血糖的同时,把血压的控制摆在糖尿病肾病治疗的突出地位,血压目标值仍然是<130/80mmHg,大量蛋白尿患者<125/75mmHg。
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3 韩学杰.高血压病中医诊疗方案(初稿)[J].中华中医药杂志)2008,23(7):611 -613.
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6 金伟.2型糖尿病中医证型血栓前状态的研究[J].新疆医科大学学报,2008,31(6):733 -736.
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