老年高血压的中医辨证治疗

周海树

年龄大于65岁，血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压≤90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。老年高血压防治任重道远。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%，即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压。老年高血压常与多种疾病并存，并发症多;常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。我国人群脑卒中发生率远远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。

老年高血压具有以下特点:①收缩压增高，脉压增大:老年单纯收缩期高血压发病率占高血压总发病率的60%，随着年龄增长其发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。②血压波动大:血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压增多。③常见血压昼夜节律异常:血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度＜10%(非杓型)或超过20%(杓型)，导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。④白大衣高血压增多。⑤假性高血压增多。上述高血压的临床特点与老年动脉硬化性血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关。

中医认为，老年人的生理特点是脏腑功能痿瘁。人体是一个有机的整体，脏腑与五体、五官、九窍之间存在着有机的联系，脏腑痿瘁，外表、体窍也是表现出衰老退化征现，衰老是人体脏腑组织、四肢百骸功能衰退。高血压的形成，主要由于情志内伤、饮食失节、劳倦虚损、精神紧张、先天禀赋不足等因素导致人体脏腑经脉阴阳失调、气血逆乱、风火内生、痰瘀交阻而发本病。高血压属于中医学“风眩”、“头痛”的范畴。老年高血压是特殊类型的高血压，发病于老年期，由于老年期的生理特点，阴阳亏虚，平衡失调，气血紊乱是老年期高血压最重要的病理基础，责之脏腑，主要在肝、肾，其次在心、脾。早期以本虚标实为主，晚期以虚证为主。论治以调整脏腑功能，平衡阴阳为根本。

补益肝肾，恢复阴阳平衡。《灵枢·天年》说:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，目始不明。”肝为将军之官，主疏泄、藏血，主筋，其华在爪，开窍于目，与肝胆相表里。《素问·上古天真论》谓:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;……五七阳明脉衰，面如焦，发始堕;六七三阳脉衰于上，面始焦，发始白;七七任脉虚，太冲衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更;二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子;……五八肾气衰，发堕齿槁;六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白;七八肝气衰，筋不能动;八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”老年人的生理特点决定容易患高血压病。由于肝肾阴阳的偏虚偏亢，内环境的紊乱，而出现以动脉血压持续升高伴随着肝肾亏虚或肝阳偏亢的临床症候群。临床观察，主要有三型:①阴虚阳亢型:表现为头晕头胀，失眠心悸，腰膝酸软，视物模糊，颧红盗汗，五心烦热，或肢体麻木，舌质干红或少苔脉弦细。治法:益阴潜阳。方药:镇肝熄风汤加减:怀牛膝、代赭石、龟板、生龙牡、元参、白芍、天冬、麦芽。随证加减，两目干涩者，加枸杞、菊花;便秘加火麻仁、杏仁。②阴阳两虚型:表现为头晕眼花，耳鸣健忘，神疲乏力，腰膝酸软，面色少华，夜间多尿，自汗肢冷，下肢浮肿，阳痿遗精。舌质淡嫩，脉沉、细无力。治法:育阴助阳。方药:偏于阳虚者，用右归丸加减，药取熟地、山药、山萸、枸杞子、肉桂、制附子、当归、菟丝子、鹿角胶。偏于阴虚者，用左归丸加减。药取熟地、淮山、山萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、牛膝、龟板胶。③肝阳上亢型:证候为头痛头胀，眩晕耳鸣，面红目赤，口苦胁痛，夜寐不安，便秘溲黄，舌红，脉弦有力。治法:平肝潜阳，清火熄风。方药:天麻钩藤饮加减，药物天麻、钩藤、栀子、生决明、黄芩、桑寄生、夜交藤、杜仲等。在诊治过程中，肝肾、阴阳亏虚为本，肝阳偏亢为标，治疗重点在于补益肝肾，恢复阴阳平衡。既使肝阳上亢，也不能攻伐太过，当以育阴潜阳，清热息风，恢复阴阳平衡。

健脾益气，升清化浊。《灵枢·天年》载:“七十岁，脾气虚，皮肤枯”。《养老奉亲篇》载“老年脾胃虚弱，不能消纳”。李皋十分重视脾胃在衰老中的作用，指出:“胃之以腑病，则十二经元气皆不知也……故筋、骨、皮、肉、血脉皆弱矣……”。对老年人来说，保持脾胃的正常健运尤为重要。老年高血压的发病与脾胃功能的衰退，饮食失节，劳倦虚损有关。现代医学认为高血压的发生与高盐、低钾膳食、超重和肥胖过量白酒、年龄等有关。临床见老年高血压痰浊壅盛型，大多有饮食不节史。症候见眩晕头痛，头重如裹，胸皖痞闷，身重困倦，食少纳呆，呕恶痰涎，神志呆钝，舌苔白腻，脉弦滑。治法:化痰祛湿。方药:半夏白术天麻汤加减:半夏、陈皮、白术、天麻、泽泻、山药、钩藤、柴胡、桔梗、伏苓。大便溏薄加莱菔子、砂仁;神识呆滞，加石昌蒲、远志。

老年高血压的治疗应当注意到老年人多虚、多瘀的特点。多虚指气血阴阳亏虚，尤其肾虚脾弱，使水液代谢障碍，水湿停留而成痰饮;多瘀多因心气不足，无力鼓动血脉，血行不畅，甚至血液瘀滞心脉，而出现胸痹心痛、中风等。因此常常在方中加上活血化瘀的药丹参、赤芍等。中成药如复方丹参滴丸、血栓心脉灵、心脑舒通等可辨证选用。