慢性心力衰竭中医治疗研究进展

2012-08-15郑文辉蔡少杭

中国老年保健医学 2012年4期

郑文辉蔡少杭

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是器质性心脏病终末期的表现，随着分子生物学的发展，对CHF发生机制的研究和认识正在深化，治疗概念也发生了根本性转变。随着我国人口老龄化加速，CHF发病率呈持续增长趋势，其发病率高，治疗难度大，远期预后差，严重威胁人群的健康水平，是为21世纪最重要的心血管病症之一。中医古籍中并无心衰的病证名称，循症辨病 CHF应隶属于中医“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。近年中医对CHF的研究，无论是从病因病机的认识上，还是临床遣方用药、实验研究等方面，均取得了发展。本文将对CHF的中医治疗研究的相关文献综述如下。

1.病因病机、辨证分型的简单阐述

中医学对CHF研究虽各有侧重，但在病因病机认识上基本趋于一致，认为本病的发生主要是脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肝、肾密切相关，病理特点是本虚标实，心气阳虚为本，血瘀水停为标。石琴大等［1］认为心衰病情复杂多样，究其病机可为虚实夹杂，本虚标实，本虚主要是气阳亏虚，还涉及阴伤，标实主要是瘀血痰饮和水湿内停，本虚与标实之间相互作用，互为因果。黄春林［2］认为心衰病机主要心气虚衰，日久殃及肺、脾、肾诸脏而致水、湿、痰、瘀滋生互结而成，病位主要在心，与肺、脾、肝、肾密切相关。

中医药学对CHF辨证分型研究，目前还没有统一标准，尚处于“各抒已见，百家争鸣”之态。临床医家多从八纲结合脏腑辨证立论，积累了丰富的经验。《中药新药临床研究指导原则》［3］将其分为7型，即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、阴竭阳脱型。马中夫［4］等以“心衰”作为中医诊断的病名，并规范其证型，提出左心衰分为心虚证、心气阴两虚证、心阳虚肺瘀血证;右心衰分为心肺气虚证、心肺气阴两虚证、血瘀水瘀证、胃肠血瘀证;全心衰分为心阳暴脱综合征。

2.中医治疗

现代医学对CHF的治疗不再局限于短期疗效的评价及机制探讨而更注重于对于药物整体、长期疗效的系统研究，取得了令人瞩目的成果，但化学药物毒副作用明显，临床应用受到很大限制。中医药治疗心衰已经在临床和实验研究上取得了一定的成果，在增强疗效、缓解症状、改善患者生活质量、避免毒副作用等方面显示出较大的优势。

2.1 虚实论治 CHF的病机以心气亏虚为本，瘀血痰阻水停为标，心气亏虚对心衰发病及转归预后起到决定性作用，因虚致实或因实致虚构成心衰病机的恶性病理循环。因此中医药学对CHF的治疗，虚实论治是为根本之大法。

2.1.1 补益心气法:心主血脉，心气虚则心力内乏，乏久必竭，补益心气是心衰治疗的主要大法。苏敬泽［5］研究发现黄芪皂苷和黄芪多糖可抑制AngⅡ对心肌细胞ATP含量的影响，提示黄芪可能是通过对肥大心肌细胞能量代谢的干预作用，预防心衰的发生发展。陈金水［6］等人通过观察心衰大鼠心肌Bcl-2、Caspase-8表达的变化及参芪扶正注射液的干预作用中发现治疗8周后模型组Caspase-8mRNA显著增高(P＜0.05)，Bcl-2mRNA显著降低(P＜0.01)，提示参芪扶正注射液可能通过改变Caspase-8，Bcl-2在心肌细胞中的表达，减轻凋亡达到改善心功能。

2.1.2 益气养阴法:心气亏虚，津随气耗，心气耗散，不能固护营阴，阴液不足常伴随心衰整个病程。益气养阴多参麦，常以生脉散、参麦注射液为代表方。顾颖敏［7］等人研究观察发现具有益气养阴功效生脉散对心衰患者的症状、体征、心室重塑指标及生活质量有明显的作用，与对照组比较，具有统计学意义。刘海涛［8］等人选取气阴两虚型心衰患者64例，对照组常规应用治疗心衰药物，治疗组在对照组基础上加用参麦宁心合剂，结果显示两组患者与治疗前相比血浆BNP浓度均明显下降，治疗组改善明显优于对照组，具有统计学意义。

2.1.3 益气温阳法:气虚乃阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，气阳虚衰是CHF晚期的病机特点。段敏［9］选取心衰患者60例，随机分成治疗组与对照组，治疗组加用益气温阳方，结果显示治疗组治疗后的心衰症状改善明显优于对照组(P＜0.05)，治疗组治疗后的LVEF明显高于对照组(P＜0.05);治疗组治疗后的NT-proBNP明显低于对照组(P＜0.05)。于涛［10］等人选取患者102例随机分为两组，对照组予常规治疗，治疗组在此基础上加用益气温阳方，结果显示治疗组LiHFe评分改善优于对照组，具有统计学意义，提示益气温阳法能显著提高慢性心衰患者生活质量。

2.1.4 益气活血法:气虚与血瘀互为因果，心气虚衰无力运血而致血瘀;心血瘀滞，心脉不畅可进一步衰竭心力。益气活血法是CHF祛除病理产物的主要方法。宁晓然［11］等研究表明益气活血方药可以抑制心肌局部的RAS系统的过度激活，预防和逆转左室重构。李晓娜［12］研究发现益气活血中药与抗心力衰竭西药有协同作用，可增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，改善心功能，抑制心室重构。顾焕［13］通过选取40例心衰患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予西药常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予益气活血的中药汤剂，经治疗后治疗组血中TNF-α、AngⅡ浓度较对照组降低明显(P＜0.05)，揭示了益气活血法抗心力衰竭的作用机制可能是通过对心衰患者神经内分泌系统的调节，进而延缓心室重构的进展。

2.1.5 温阳利水法:水肿为CHF常见的临床表现，其病机多为心肾阳虚、水液内停。李雪山［14］等人选取心衰患者140例，随机分成治疗组与对照组，两组均给予常规药物治疗，治疗组加用温阳利水方药(制附子、干姜、白芍、白术、茯苓皮、葶苈子、大枣、车前子、车前草、桂枝、仙鹤草)，经治疗后患者心衰症状改善明显优于对照组(P＜0.05)，治疗组治疗后的LVEF明显高于对照组(P＜0.05)。

2.1.6 痰瘀论治法:心衰的病理产物繁多，变化多端，但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素。杨建波［15］等人研究发现在西医常规治疗基础上运用中药通瘀化痰法治疗慢性心衰，结果显示治疗组更能改善慢性心力衰竭患者的中医临床症状，改善实际生活能力，提高生存质量，具有统计学意义。

2.1.7 痰湿论治法:心衰的水肿，常反复发作，很难逆转，更不易彻底治愈，而水肿往往常因中医所说的“痰饮”、“水湿”蕴结导致。宁伟东［16］通过临床实践体会到多种传统治疗方法中从痰湿论治充血性心力衰竭，可迅速改善症状，控制心衰。从“痰”论治慢性心衰，常用药物有半夏、厚朴、薤白、桂枝等;化湿法在临床中常用解表祛湿法、健脾祛湿法、化瘀祛湿法、温肾祛湿法等。

2.2 脏腑论治慢性心衰是多种器质性心脏病严重发展的结果，其病位虽在心，却与五脏六腑息息相关。CHF治疗的目标是恢复脏腑的正常功能，因此从脏腑辨证论治体现出中医学对CHF治疗的整体观念，也是中医药学优势所在。

2.2.1 从肺论治:心气衰则肺气弱，肺气衰则心气微，故久患心病必将损肺，肺病亦可及心。CHF治疗不可忽视心肺同治的重要性。童存存［17］采用参蛤散治疗心衰患者，显示其能够显著改善患者的心功能及远期预后，降低发病率、住院率及病死率，具有统计学意义。

2.2.2 从脾论治:心病传脾，脾病犯心，在心力衰竭的发生发展过程中，脾胃起着至关重要的作用。叶雷［18］等人观察邓老暖心胶囊对慢性心衰炎症反应干预的临床研究，结果显示治疗组HS-CRP下降水平较对照组明显，治疗组在改善心功能方面和改善中医症候方面均显著优于对照组(P＜0.05)。

2.2.3 从肾论治:肾为先天之本，是各脏阴阳之根本，CHF病情反复发作，缠绵难愈，日久必导致肾的阴阳亏虚，是故“欲补心者，必先实肾”，“欲补肾者，必先守心”。蔡辉［19］等人发现补肾复方(淫羊藿、熟地黄、肉苁蓉、益母草、葶苈子、沉香、川芎等)与卡托普利具有基本一致的降低此类大鼠血浆及左室心肌局部AngⅡ水平。徐志伟［20］等人研究发现冠心病后慢性心衰过程中主要病机为肾精亏虚，治当补肾填精，从现代医学角度证明补肾法可以是治疗后期心衰的有效治则。

2.2.4 从肝论治:肝主疏泄，之疏泄不畅，则血行不利，心脉瘀阻。慢性心衰临床常见胁肋胀满疼痛，脘腹胀闷不舒，短气不足以息。付月萧［21］强调治疗上应采用疏肝活血，调畅气机，常选用自拟疏肝活血汤(柴胡、枳壳、丹参、益母草、三棱、莪术、白术、白芍、木香、郁金)等随证加减。陈芳［22］通过观察发现因情志刺激而诱发心衰加重的患者采用柴胡疏肝散加减来治疗，均可取得较为满意的效果。

2.3 其他治疗马金［23］等在慢性心衰的三级预防中指出“治未病”具有重要临床意义，其针对心衰不同阶段提出“危险人群－相应的养生保健措施－降低患病风险”这一模式，实现慢性心衰的“未病先防”。心衰患者常伴有植物神经系统和各种神经传导物质失衡，而针灸被认为有影响植物性交感神经、副交感神经和抑制炎症等作用。德国海德堡大学医院相关研究人员［24］将正常服用药物且病情稳定的心衰患者分为两组，其中一组患者在与交感神经、副交感神经和抑制炎症有关的穴位接受了10次针灸，对照组患者则接受“安慰针刺”，试验发现针灸后受试者血液中TNF-α明显降低，具有统计学意义。王茎［25］研究发现电针内关、神门能显著改善心功能和AngⅡ水平，从而改善心脏衰竭状况，具有统计学意义。

3.结语

随着现代医学的发展，CHF治疗更应该注重药物的整体、长期疗效的评价。中医药治疗CHF在疗效迅速上虽不及西药，但整体观念、辨证论治特点优于西医。纵观近年来中医药治疗CHF研究，可以看出中医治疗心衰已经在临床上取得了良好的进展，其具有从多环节、多途径、多靶点治疗心衰的特点和疗效好、毒副作用小的优势，但在CHF的诊断标准、辨证分型、药物治疗及疗效评价等缺乏客观的、量化的、统一的标准，不利于科研和药物评价。中医学未来对CHF研究应更突出整体观念特色，注重扶正祛邪、未病先防、虚实同治、调和五脏的多方位面干预策略。

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